痛风患者需谨慎使用这2个抗血小板药物
作者：高丽丽
高尿酸血症（HUA）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。痛风是因血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的一组综合征，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的HUA直接相关，属于代谢性风湿病的范畴。
抗血小板药物如阿司匹林、替格瑞洛主要通过抑制血小板的活性而发挥抗血栓作用，其可显著降低冠心病者的血栓事件风险，可用于冠心病（慢性稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征、冠状动脉血运重建术后）、缺血性脑血管病（缺血性卒中和TIA）、周围动脉疾病（PAD）等的治疗。但阿司匹林、替格瑞洛可引起血尿酸水平升高。那么，痛风患者该如何使用这2个抗血小板药物呢？
一．阿司匹林
阿司匹林为COX-1抑制剂，是常用的抗血小板药物，通过不可逆性抑制血小板COX-1 使血栓素A2合成减少而抑制血小板聚集，可作为抗血小板口服制剂的基本和首选药物。
阿司匹林的药理作用与剂量相关，即＜100mg/d时，使PG合成酶（COX）活性中心的丝氨酸乙酰化失活，不可逆的抑制血小板环氧酶，减少血小板中血栓素A2（TXA2）的生成，而抑制血栓形成；300mg/d时，可使低密度脂蛋白（LDL）免于氧化修饰，进而抑制动脉粥样硬化进展；＞650mg/d时，通过抑制环氧化酶（COX）阻断前列腺素（PG）的合成，发挥止痛、退热和抗炎作用，故低剂量阿司匹林75-325mg/d有抗血小板作用，可用于心血管疾病等的预防与治疗。
阿司匹林对尿酸代谢的影响也呈剂量特异性，即小剂量75~325mg/d时，可轻度升高血尿酸；中等剂量<l~2g/d时，可抑制肾小管对尿酸的排泄，而引起血尿酸水平升高；大剂量>3g/d时，可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄。
根据阿司匹林药理作用的剂量相关性与对尿酸代谢影响的剂量特异性来看，低剂量阿司匹林（75~325mg/d）的抗血小板作用及抗栓作用对相关的心、脑血管是获益的，故不建议合并HUA患者停用，建议碱化尿液、多饮水及定期监测血尿酸水平。
但痛风急性发作期建议停用阿司匹林。因阿司匹林可抑制肾小管的分泌转运而致尿酸在肾脏潴留，并使血浆糖皮质激素浓度受到抑制、血浆胰岛素增高和血尿酸排泄减少，使尿酸在体内潴留而引起血尿酸水平升高，故痛风急性发作期不宜用阿司匹林镇痛。
二．替格瑞洛
替格瑞洛为血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂，通过干扰二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板活化而抑制血小板聚集，可与阿司匹林联用。
痛风是替格瑞洛治疗时易见的不良反应，替格瑞洛所致的HUA通常程度较轻且可逆，既往有HUA或痛风性关节炎患者慎用，不建议尿酸性肾病患者使用。
替格瑞洛可使血清次黄嘌呤和黄嘌呤升高，导致血尿酸水平升高；其活性代谢产物可抑制尿酸盐转运体1和有机阳离子转运体（两者在尿酸的吸收和重吸收中发挥重要作用），进而影响肾脏对尿酸的代谢，增加尿酸暴露，导致HUA和痛风的发生。
小提示：
他汀类降脂药物阿托伐他汀有较弱的降尿酸作用，可促尿酸排泄，合并HUA的冠心病二级预防可优先使用，也优选用于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA者。
二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）如硝苯地平、氨氯地平、西尼地平，可降压、促进尿酸排泄，并可显著降低高血压者脑卒中风险，推荐用于痛风或HUA合并缺血性卒中的高血压患者。
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）氯沙坦可降压、促进尿酸排泄，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少，可用于痛风或HUA合并高血压患者。
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