国内首个小细胞肺癌临床指南发布，非小细胞肺癌患者也值得了解！

与非小细胞肺癌相比，小细胞肺癌患者常常感觉自己“不被重视”。肺癌治疗频频获得突破，新药频出，但“热闹都是他们的”。小细胞肺癌在一众肺癌中实在太特别了，以“恶性程度高、治疗手段有限”著称，治疗进展缓慢。但这也绝不代表没有进展。

近两年来，多个小细胞肺癌免疫治疗一线方案获批。前段时间，小细胞肺癌二线用药也时隔24年迎来了新药Lurbinectin。中国临床肿瘤学会(CSCO)更是发布了首个专门针对小细胞肺癌的诊疗指南，要知道，旧版指南中非小细胞肺癌和小细胞肺癌是混在一块的，小细胞肺癌只占很小的一部分。

作为指导中国癌症临床诊疗的权威指南，《CSCO小细胞肺诊疗指南》不但与时俱进地收录了最新的免疫治疗进展，还更新了许多非小细胞肺癌患者感兴趣的内容，例如转化性小细胞肺癌(也就是由非小细胞肺癌转化为小细胞肺癌)、复合型小细胞肺癌等。赶快来一起看看吧~

一、为“同步放化疗”正名，放疗早用早好

对于超过T1-2N0的局限期小细胞肺癌患者，2019版指南中仅将同步放化疗作为II级推荐，新版指南则正式将同步放化疗作为标准治疗。

最新III期随机对照研究验证，实行同步放化疗优于序贯放化疗。并且，加拿大一项研究比较在化疗第 2 与第 6 周期开始放疗的疗效，发现早期放疗可提高局部和全身控制率，获得更长的生存期。 

因此，胸部放疗应在化疗的第 1~2 个周期尽早介入，对于特殊的临床情况，如肿瘤巨大、合并肺功能损害、阻塞性肺不张等，可考虑2个周期化疗后进行放疗。

二、一线治疗迎来免疫方案，脑转移也可用

广泛期小细胞肺癌迎来了多个免疫治疗一线方案：

• 对于无局部症状无脑转移患者，新增了“阿替利珠单抗+依托泊苷+卡铂4周期后阿替利珠单抗维持治疗“（I级推荐）和“度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂或顺铂4周期后度伐利尤单抗维持治疗”方案（III级推荐）。
• 对于伴脑转移无症状患者，新增“先阿替利珠单抗+EC方案，后全脑放疗”（I级推荐）和“先度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂或顺铂方案，后全脑放疗”（III期推荐）方案。
• 对于伴脑转移有症状患者，新增“先全脑放疗，症状稳定后阿替利珠单抗+EC方案”（I级推荐）和“先全脑放疗，后度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂或顺铂方案”（III级推荐）。

靶向PD-1和PD-L1的免疫检查点抑制剂在小细胞肺癌治疗中显示出良好的临床活性。2020年2月我国国家药品监督管理局(NMPA)基于IMpower133研究的结果，正式批准PD-L1抑制剂阿替利珠单抗+依托泊苷/卡铂一线治疗广泛期小细胞肺癌的适应证。

Impower133研究是一项阿替利珠单抗+依托泊苷/卡铂对比安慰剂+依托泊苷/卡铂一线治疗广泛期小细胞肺癌疗效和安全性的III期研究。结果显示，与标准治疗相比，阿替利珠单抗+依托泊苷/卡铂：

• 中位总生存期延长2个月(12.3个月 vs 10.3个月)；
• 并显著提高了12个月(51.9% vs 30.9%)和18个月(34.0% vs 21.0%)的总生存率；
• 中位无进展生存期也从4.3个月延民到5.2个月，疾病进展风险降低23%；
• 且两组患者3/4级AE的发生率相似。

另外一种PD-L1抑制剂度伐利尤单抗联合化疗一线治疗广泛期小细胞肺癌的研究也同样取得成功。

三、小细胞肺癌的二线、三线治疗

尽管小细胞肺癌对于初始治疗非常敏感，但大多数的小细胞肺癌患者在初始治疗后出现复发及耐药。这些患者接受二线治疗的有效率很大程度取决于初始治疗结束至复发的时间间隔，但多数患者二线治疗也能显著缓解症状。

• 距离一线治疗结束6个月内复发或进展者，推荐二线治疗选择拓扑替康(I级推荐)，或者伊立替康、吉西他滨、紫杉醇或长春瑞滨寄(II级推荐)。

• 距离一线治疗结束＞6个月复发或进展者，可选择初始治疗方案。但对于既往阿替利珠单抗或度伐利尤单抗维持治疗>6个月后复发的患者，不推荐重新使用PD-L1抑制剂+化疗的联合方案，建议可使用卡铂+依托泊苷或顺铂+依托泊苷方案。

对于三线治疗，安罗替尼由II级推荐变为I级推荐，同时新增帕博利珠单抗单药方案(II级推荐)。

四、转化性小细胞肺癌的治疗

在非小细胞肺癌疾病进程中，组织学类型可转化为小细胞肺癌，统称为转化性小细胞肺癌。前不久，我们就出过一篇文章专门讲这一类肺癌（可怕！非小细胞肺癌竟会转化为小细胞肺癌！）。

转化性小细胞肺癌是EGFR突变患者耐药机制之一，主要发生在携带EGFR敏感突变经EGFR抑制剂治疗之后耐药的肺腺癌患者，发生率5%~14%，一般发生在靶向治疗后的14~26个月。大部分转化性小细胞肺癌保留了原有肺腺癌的基因突变(约占83.3%)和小细胞肺癌的基因特征，如TP53和RB1的缺失突变及P1K3CA突变等。

患者一旦发生小细胞肺癌转化，疾病往往进展较快，总体预后欠佳，中位生存期6.0-10.9个月。目前最佳的治疗策略仍在探索中，可根据EGFR抑制剂治疗后进展模式选择相应治疗策略：

• 对于EGFR抑制剂耐药后出现系统性快速进展的转化性小细胞肺癌，选择标准的小细胞肺癌化疗方案；
• 孤立病灶进展的转化性小细胞肺癌可采用原EGFR抑制剂或标准的小细胞肺癌化疗方案和局部治疗；
• 系统性缓慢进展的转化性小细胞肺癌，可采用标准的小细胞肺癌化疗方案±原EGFR抑制剂治疗。

五、复合型小细胞肺癌的治疗

复合型小细胞肺癌，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌的成分混合，其中非小细胞肺癌成分可以为鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等等，混合成分可以是一种也可以是多种。

复合型小细胞肺癌的治疗方案参照纯小细胞肺癌。同时，

• 对于治疗后病灶缩小者，建议进行多学科团队讨论，临床判断可完全切除者，可考虑手术治疗；
• 对于合并腺癌成分的，建议进行基因检测，伴有驱动基因突变者，可考虑靶向治疗；
• 治疗耐药后建议积极活检。

六、NCCN指南关于小细胞肺癌的更新

虽然CSCO颁布了首个小细胞肺癌诊疗指南，但仅限于国内；国际NCCN指南更新日新月异，下面我们来看看2020 年版NCCN指南针对小细胞肺癌有哪些更新呢？

• 完全切除术的患者应接受术后系统治疗，无淋巴结转移的患者仅接受系统治疗即可；有淋巴结转移的患者，N1淋巴结转移的患者，术后可考虑行纵隔放疗；N2或N3淋巴结转移的患者，应接受术后同步或序贯系统性治疗和纵隔放疗；
• 广泛期小细胞肺癌伴无症状脑转移患者：首先进行系统治疗，完成初始的系统治疗后进行全脑放疗；进行全脑放疗前，应每2个周期系统治疗后以及在治疗结束后均进行脑部MRI(首选)或CT扫描评估脑部转移灶情况，如果在系统性治疗期间出现疾病进展，则立即开始行全脑放疗；
• 广泛期小细胞肺癌新增一线治疗首选方案：度伐利尤单抗联合化疗(依托泊苷+顺铂/卡铂)，随后度伐利尤单抗维持治疗。

总体来说，CSCO指南与NCCN指南如出一辙，只是度伐利尤单抗联合化疗治疗广泛期小细胞肺癌尚未在中国获批。相信在不久地将来，我们就会见证度伐利尤单抗在国内的上市。

免疫治疗的迅猛发展拉开了小细胞肺癌治疗的新篇章，显著延长了小细胞肺癌患者的生存时间；CSCO关于小细胞肺癌指南的颁布更是对国内各地区小细胞肺癌患者提出了全面细致的实践指导。小细胞肺癌，未来可期！

责任编辑：觅健科普君