骨质疏松日丨透析患者服用的止痛药，却增加了骨折风险？

骨质疏松症（osteoporosis）是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。世界卫生组织定于每年10月20日为“世界骨质疏松日”。

尽管研究已证实，在一般人群中，尽管与骨质疏松的病理机制不同，但使用阿片类药物与髋部骨折风险有关，因为止痛药常见的镇静、认知障碍和眩晕等副作用均可能增加跌倒的风险。同时，内源性类固醇产生的受损也可能导致骨密度和肌肉质量的降低。成骨细胞中也存在大量的阿片受体，提示其对骨代谢存在调节作用。

同时，在接受维持性血透患者中，由于CKD-MBD等多种原因的存在，髋部骨折的风险至少是一般人群的四倍，相关费用和死亡率也高得多。但因HD患者普遍存在疼痛的反应，因此临床中，仍经常为ESRD患者处方阿片类或加巴喷丁类药物止痛。

那么，这些药物是否会增加血透患者的髋部骨折风险？

近日，发表在JASN上的一项研究发现，在美国维持性血液透析的患者中，短期和长期使用阿片类止痛药均与髋部骨折事件的发生有关。

研究方案

研究人员通过美国肾脏数据系统(USRDS)内的数据，确定了2009年1月至2015年9月血液透析患者的所有髋部骨折事件记录，共发现了4912例首次髋部骨折病例和49,120例对照组。在研究进行之前的3年中，有阿片类药物暴露的病例和对照组所占比例分别为86.4%和83.7%。

阿片类药主要包括丁丙诺啡、可待因、芬太尼、氢可酮、氢吗啡酮、哌替啶、美沙酮、吗啡、羟考酮、羟吗啡酮、戊唑辛、丙氧芬、他培多和曲马多。

加巴喷丁类药物为加巴喷丁和普瑞巴林。

结论

作者发现，髋部骨折与阿片类药物的使用有关，但与加巴喷丁的使用无关。同时，阿片类药物累积暴露可逐步增加髋部骨折风险。

阿片类药物的使用与髋部骨折风险增加相关(校正OR，1.39; 95% CI, 1.26 - 1.53)。低、中、高使用组的校正ORs分别为1.33 (95% CI 1.20-1.47)、1.53 (95% CI 1.36-1.72)和1.66 (95% CI 1.45-1.90)。但使用加巴喷丁与髋部骨折之间没有关联。

作者认为，阿片类药物主要的骨折增加风险可能来自镇静和认知障碍等副作用，除此之外，还会通过改变激素反馈和直接改变细胞代谢而影响骨密度和结构。但在ESKD患者中，内分泌介导对骨代谢的影响仍尚不清晰。

研究人员预计，如果完全消除阿片类药物的使用，髋部骨折的发生率将减少25%。另外，该研究还分析了西那卡塞和口服维生素D等药物与阿片类药物代谢的相关性。磷结合剂和维生素D受体激动剂在很大程度上不受阿片类药物的显著影响。可待因和氢可酮的代谢明显依赖CYP2D6酶，曲马多、羟考酮和美沙酮在较小程度上也需要同样的酶。同时，西那卡塞是CYP2D6抑制剂，因此需关注可待因等药物的血药浓度。但在该研究中，并未发现西那卡塞与阿片类药物的相互作用。

但该研究并未纳入矿物质和骨病的生物标志物，Ca和iPTH, 而该指标已知与髋部骨折风险有关。

血透患者中其他的骨折风险还包含高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、外周血管疾病、心律失常、疾病紊乱,骨质疏松症,抑郁症,抽烟.。其他具有潜在骨折风险的药物还包含双膦酸盐、皮质类固醇、质子泵抑制剂和选择性五羟色胺再吸收抑制剂。

总结

总体来说，该研究强调了在血透患者中，与阿片类药物显著相关的潜在骨折增加风险。因此，尽管疼痛管理是ESKD患者护理的一个关键方面，但仍需注重阿片类药物潜在的风险。研究者建议，在已进行疼痛管理的保守措施和神经性疼痛得到处理后仍持续性疼痛的患者，再考虑使用阿片类止痛药。

参考文献：Vangala C, et al. Hip Fracture Risk among Hemodialysis-Dependent Patients Prescribed Opioids and Gabapentinoids.[J]J Am Soc Nephrol 2020 Jun;31(6):1325-1334 PMID:32371535