“捧在手心里”的关怀-血透瓷娃娃骨折高发，掌心里藏着什么秘密？
终末期肾病患者、尤其是透析患者，因CKD-MBD高发，骨骼密度降低、脆性增加，骨折风险显著增加，犹若脆弱易碎的“瓷娃娃”。因此，准确地对骨折风险进行评估至关重要。
2017更新的KDIGO指南建议，对存在CKD-MBD、伴或不伴骨质疏松风险的CKD 3a-5D期患者，如果骨密度测定可能影响治疗决策，则建议患者行骨密度测定，以评估骨折风险。然而，由于DXA费用较高，在大多数透析机构中并不普及，为指南更新的实施带来了挑战。
而相较DXA，放射性吸收仪（RA）是一种“平价便捷的”替代方法，使用X射线来测量手部的掌骨骨密度，任何配备常规X射线设备的机构都可以使用。而数字图像处理等技术进一步提高了测量的精度和准确性。
考虑到RA的有效性和可及性，日本骨骼与矿物质研究协会批准使用RA诊断骨质疏松症，并广泛用于日本的各种医疗机构，包括血液透析中心。但其在终末期肾病患者骨折风险中的评估效果既往较少见诸报道。
血透“瓷娃娃”
“捧在手心怕摔了“的透析瓷娃娃，可以通过”掌心里“的X光检测骨密度，来有效评估骨折风险吗？
近期，Kidney Int发表了一项研究，分析了纳入日本共456名维持性血液透析患者的队列研究，评估通过X光测量的掌骨骨密度，是否可以有效预测血透患者的骨折风险。
研究显示，基线时，患者中位掌骨骨质密度T评分为-2.05（四分位数范围，-3.35至-0.99）。在平均5.3年的随访期间，发生了16例临床骨折，11例无症状椎体骨折。发生临床骨折的患者，掌骨骨密度T-score显著低于未骨折患者。掌骨T-score的下降与临床骨折风险增加显著相关（T-score每下降1个标准差，HR 1.41[95%CI，1.09-1.83]；最低与最高分位的HR为4.86[1.03-22.92]。较低的BMD与椎体骨折或任何骨折风险之间也存在同样的相关性。相关性在不同亚组间保持稳健。因此，基于RA的掌骨骨密度检测可以成为血液透析患者骨折高危人群初筛的有效工具。
研究方案及结果
研究共评估了22家机构的2292名接受维持性血液透析的患者，其中有4家机构的456名患者有数字图像分析评估的掌骨骨密度基线数据。手部平放在X射线板上获得手部X光片，以楔形铝梯作为标准参照，使用DIP-1000）测量第二掌骨中轴处的BMD，测量的BMD以铝当量（mmAl）的厚度表示。
由于测量的部位在4家机构中并不一致(右手、左手)，首先考察了测量部位是否影响BMD，在一个单独的96例血液透析患者队列中，进行了双手掌骨BMD检测，证实了瘘管臂与非瘘管臂的掌骨骨密度之间有很强的相关性、进一步使用混合效应模型分析，证实检测不同手臂不会影响掌骨骨密度结果。
主要研究结果是临床骨折发生率，通过病历回顾性收集。次要结果包括无症状椎体骨折和任何骨折（临床骨折和椎体骨折的综合）。由于在临床实践中很难发现无症状的椎体骨折，我们使用身高损失作为椎体骨折的指标。根据国际临床密度测量协会的标准，将事件性椎体骨折定义为女性每年身高损失>0.8英寸（>2厘米），男性>1.2英寸（>3厘米）。按照年龄、性别、透析时间、肾衰竭的主要病因、体重指数、钙、磷、iPTH和碱性磷酸酶进行了分层的亚组分析。
患者中位数的掌骨骨密度T-score为-2.05（四分位数范围，-3.35至-0.99）。共有40%的患者T-score＜-2.5，75%的患者Tscore＜-1.0。BMD较低的患者更可能存在已知的骨折危险因素，如年龄较大、女性性别、透析龄较长、营养状况较差、碱性磷酸酶较高。
在5.3±2.2年随访期间，105名患者死亡(43.6/1000人年)；9名患者接受了肾移植(3.3/1000人年)；16名患者发生了临床骨折(5名髋关节、3名股骨、1名胫骨、1名踝关节、2名前臂、1名肱骨、3名其他；6.7/1000人年)；11名患者发生了无症状椎体骨折(4.6/1000人年)。
发生临床骨折的患者的中位基线掌骨密度T-score显著低于未发生临床骨折的患者（P= 0.03）。对于无症状椎体骨折或任何部位的骨折，基线掌骨BMD T-score也存在显著差异 (P = 0.03)。在随访期间，平均掌骨骨密度T-score呈进行性下降，见图1。
图1.发生骨折与未发生骨折的患者相比，BMD T score显著相关。BMD T score随着研究年限持续下降
这项研究也存在一定的局限性，首先，没有通过DXA或其他骨密度测量技术测量BMD，无法直接比较准确性。第二，临床骨折的数据是通过病历回顾性收集的，无症状的椎体骨折是通过身高损失间接估计的，而非通过复查X光片来确认。第三，没有其他重要危险因素的数据，如吸烟、过量饮酒、使用糖皮质激素等，但这些因素被纳入在骨折风险评估工具（FRAX）算法中，无法比较MBD结合FRAX、与单独FRAX对骨折的评估差异。第四，骨折事件数量较少，无法进行多变量Cox回归分析，尽管使用了IPW分析，但仍存在一定的限制。最后，研究对象仅限于日本血液透析患者，与其他国家相比，日本血液透析患者接受积极治疗以降低PTH水平，骨折发生率较低，在其他地区的情况可能存在一定的差异。
2017年KDIGO指南更新建议，如果结果会影响治疗决策，那么BMD用于评估CKD患者的骨折风险是合理的。然而，推荐的DXA检测耗时、昂贵，且需要较大的安装空间。因此，DXA在亚洲国家以及其他国家的大多数透析机构中并不普及，造成了KDIGO指南更新实施的障碍。
随着计算机化图像处理方面的进展，RA的精度得到了提高，且可以利用现有的X射线设备检测，且数据采集时间（DIP，1分钟；计算X线密度计，2-4分钟）比DXA（15分钟）更短，更容易被透析患者接受。在日本，用RA技术测量骨密度被国家健康保险系统批准用于筛查骨质疏松症，并已作为常规做法在血液透析机构中开展。
总体来说，研究证实RA测量的掌骨密度可以预测维持性血液透析患者的临床、无症状椎体和任何骨折的发生风险，为评估BMD提供了更易获得和价优的方法，可能作为初级筛查的有效工具。未来，通过比较RA技术与DXA和FRAX等其他工具的预测能力，临床实用性得到验证后，将进一步支持KDIGO指南的全面落地实施。
参考文献：
Yosuke Nakagawa，et al. Metacarpal bone mineral density by radiographic absorptiometry predicts fracture risk in patients undergoing maintenance hemodialysis. [J]Kid Int.2020.98(4):970-978.DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.02.035