学习经方的体会——客气结于心下，不可虚以实治，当用何方？
作者：王宪武
单位：北京杏林隆源中医经方（王宪武）工作室
近日在冯世纶先生身边跟诊，先生讲“痞证有虚实之分，临床宜依据症状反应选方用药，随证加减，客气结于心下，不可虚以实治，否则胃极虚。”那么，当用什么方治疗呢?
实证心下痞有泻心汤方证，大黄二两，黄芩、黄连各一两，以水三升，煮取一升，顿服之。主攻阳明里热，心下痞，大便干，心悸烦，精神不安，吐衄者。
还有大黄黄连泻心汤方证，大黄二两，黄连一两，以麻沸汤渍大黄、黄连，须臾取汁，分温服之。主攻阳明里热在上之心下痞，腑实不重，按之不硬而软，关上浮而不沉者。
有医家说：大黄黄连泻心汤中当有黄芩，依据源于附子泻心汤。然，其不知泻心汤与大黄黄连泻心汤主证不同，煎法不同，服法不同也；亦不知阳明也有虚证也。
附子泻心汤方是泻心汤减其量而不煎，加附子汁强壮机能，振奋阳气，治心下痞，按之濡，恶寒汗出者。本方主阳气不足，推动无力，热郁心下，是温下法的代表方剂。其出自《伤寒论》第155条，心下痞而是继154条大黄黄连泻心汤而言，本阳明里热，无关表证，是因汗出伤津，里虚而恶寒。
阳明病心下痞，按之濡是相对于承气辈而言，泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤之里热较轻，还没有到燥实坚痛胀的程度。
病案1：盛某某，女，29岁，大庆人。2021年5月4日初诊。
患者患视神经脊髓炎10余年，长期激素、美罗华、免疫球蛋白治疗，效果不佳。烦躁；双下肢活动及知觉障碍，左下肢无力，肌力0级；右侧身汗出；右眼弱光感；后背沉，乏力；眠差；头晕；齿衄，口苦，口臭；纳多，腹胀，便秘，6~7天用开塞露排一次；痔疮；小便失禁，尿黄，骚味重，夜尿2次；月经不规律；满月脸，面红，痘疹；中心性肥胖，腹大如鼓，按之软，无震水音及波浪感；月经不规律；舌质红，苔白根黄；脉沉细数。
辨证：少阳阳明合病兼血虚。
方证：大柴胡、泻心汤、当归芍药散方证。
处方1：
柴胡15黄芩12姜半夏20枳实10
白芍10大黄6枳实10黄连6
当归10川芎6茯苓30泽泻20
生白术50生龙牡各20生石膏45
7剂，水煎服。
处方2：
大黄30芒硝150委陵菜50皂角刺30
马齿笕50
7剂，水煎，坐浴。
针法：贯通法、大接经。少阳经筋、阳明经筋。
5月18日复诊：
烦躁减轻，大便畅通，痔疮见消，痘疹减少，齿衄已，睡眠好转，口干口渴；右侧身汗出；小便可控，骚味重，夜尿1~2次；纳较多；舌质红，苔白，脉弦数。
辨证：少阳阳明合病兼血虚。
上方减大黄为3，黄连为3；生白术加至80；加天花粉15,7剂，水煎服。
5月28日复诊：
肛裂出血，余同前。
上方加火麻仁10，生地炭10,3剂，水煎服。
针刺同前。
6月1日复诊：
身热如潮，汗多，大便两天一次，余同前。
辨证：少阳阳明合病兼血虚。
守上方7剂，水煎服；另调胃承气汤2剂，睡前服一次。
芒硝（冲服）6大黄10炙甘草15
针法同前。
6月12日复诊:
右侧身汗少，微烦躁，口臭已，齿衄已；腹部不适感，大便较干，2天一次，排气多，味臭；小便可控，夜尿一次，骚味重；乏力，下肢可活动，口渴，痘疹少，舌质淡，苔白，脉弦细。
辨证：少阳阳明合病兼血虚。
方证：小柴胡加石膏汤合赤小豆当归散加味。
柴胡25黄芩15姜半夏20人参10
炙甘草6生石膏45当归10白芍10
川芎6生白术60枳实10芒硝（冲）6
大黄（后下）10赤小豆（发芽）10
生姜5片大枣（掰）10枚
针法：同前。
嘱：大便稀，去大黄、芒硝。
在冯世纶先生身边跟诊时，常见冯老应用茯苓饮加半夏汤治水气痞，内含小半夏加茯苓汤意；亦见冯老用五苓散治水逆而心下痞，渴甚且呕急者。然，小半夏汤加茯苓汤与五苓散都治水气痞，渴而呕，主证亦各有不同。
小半夏加茯苓饮证的辨证要点是：太阳表证见呕逆、头痛、渴轻呕急，嗳气为快，又见心悸者。
五苓散证的辨证要点是：太阳表证见水停心下，心下痞，水入即吐，口渴，小便不利，眩晕者。
病案2：
周某某、女、47岁。
食欲差，口淡无味，食稍多则腹不适，手足凉，头脑不清晰，微烦躁，面生痘疹；苔白，舌质暗，脉细。
辨证：太阴病。
方证：小半夏加茯苓饮合赤小豆当归散。
姜半夏15党参10枳实10茯苓12
陈皮30生白术12生薏苡仁30赤小豆15
当归10生姜3片
7剂，水煎服。
结果，病愈。
临床亦多见水饮所致心下痞者，根据症状反应，随证治之，用五苓散多有捷效。
病案3：
学生父亲高某某，男，86岁，2021年6月23日网诊。
患者呕吐涎沫，食不下，胃脘不适，大便不畅10余天，怕冷，胃镜检查“食管下段癌”，舌质淡，苔白。
辨证：太阴病。
方证：吴茱萸汤合半夏干姜散加味。
茯苓50党参50生白术60枳实30
陈皮60吴茱萸20干姜20泽泻30
生半夏35生姜60大枣（掰）10枚
5剂，水煎，分多次缓服。
7月6日复诊；
药服尽，吐涎沫止，进流食不吐，大便不畅，余症同前。
辨证：太阴病。
1、依法继续服上方。
2、蜜煎导纳谷道中。
结果大便通。
7月10日复诊：
间断吐涎沫，胃脘不适，口干，大便通畅，小便不利，余同前。
辨证：水逆，水气痞。
五苓散10，冲服，服后饮稀米汤，微汗出即可。
结果身体出微汗，小便顺畅。
继续治疗中。
张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有两条论述了小半夏加茯苓汤，第30条：卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩晕者，小半夏加茯苓汤主之。第41条：先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
说明小半夏加茯苓汤方证的辨证要点是：有太阳表证见呕逆、头痛、渴轻呕急又见心悸头晕者。
张仲景在《伤寒论》中论述五苓散有8条，在《金匮要略》中论述有1条，其中关于水逆证者是74条：中风发热，六七日不解而烦，有表证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。关于心下痞者是156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
小半夏加茯苓汤证与五苓散证很是相似，小半夏加茯苓汤证渴轻呕急，头眩心悸，无小便不利。若眉棱骨疼痛不可忍，并有眩悸者，为水饮冲逆之痰厥，亦属此证，临床家，经方家胡希恕先生在其医案中已有论述；五苓散证渴甚呕急，有小便不利，临证不难鉴别。
病案4：林某某，女，53岁，季杖子人。
青光眼多年，因经济困难未手术，昨日复发，眉棱骨痛不可忍，眩晕，呕吐，不渴，欲食而不得下，上腹凉，腹胀，心下悸，大便溏，小便清长，舌质淡，苔水滑，脉浮弦，寸显著。
辨证：太阳太阴合病。
方证：小半夏加茯苓汤。
生半夏30茯苓45生白术45生姜15大片
5剂，水煎，缓服。
结果服一剂呕吐止，眩晕减轻，药服尽，证已。上方加萤火虫、青葙子、车前子为散，每次10克，姜汁煎服，未复发。
临床中可见阳明痞证和水气痞证，但是太阴痞证也非常多见，太阴痞证为里虚寒，不可以实治，若虚以实治，最易导致胃虚极。关于太阴痞证，仲景书中早有论述，如大半夏汤、干姜半夏人参丸、厚朴生姜半夏甘草人参汤、旋覆代赭汤、外台茯苓饮、人参汤等证。
大半夏汤方，半夏（洗）二升，人参三升，白蜜一升，以水一斗二升合蜜，煮药，取二升半，温服一升，余分再服。病重者，水蜜搅匀，纳药，煎取一杯，顿服。主治食后则吐，或朝食暮吐，或暮食朝吐之胃反证。现在的食管下段癌、胃癌、幽门梗阻等病很是相似，主要表现是胃虚之心下痞，呕吐者。
大半夏汤与小半夏汤都治吐，而大半夏汤证食后则吐，不食不吐，主证为心下痞；小半夏汤证不食也吐，甚至食不下，但是无心下痞。
干姜半夏人参丸方，干姜一两，人参一两，半夏二两，三药为末，姜汁糊丸梧桐子大，服十丸，日三服。此方是小半夏汤与半夏干姜散的合方，因有心下痞硬，故加人参。主治呕吐不止，心下痞者。特别是妊娠呕吐不止。很多医家认为半夏害胎，干姜大热，孕妇禁用，熟不知胃气不足，水饮聚于胃肠，在健胃生津，去水饮时当以温药和之。
若中气不足，腹满如鼓，内无腹水者，以厚朴生姜半夏甘草人参汤治之，厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二两，人参一两，水煎，日三服。
厚朴生姜半夏甘草人参汤是治疗中心性肥胖之要药，对于体型肥硕，腹大如鼓且胀，查无腹水，动则气喘者尤良，临床曾治多例此患者，每人服数十剂，连服3月者而身材修长，身长玉立。
若心下痞硬，嗳气呕逆，呕哕噎膈，大便不通之胃虚极者非上方所能治也，宜以旋复代赭石汤主之。旋复代赭石汤由旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，炙甘草三两，半夏半升，大枣十二枚组成，方中姜、草、枣安中养正，人参健胃除痞，小半夏汤降逆化饮，代赭石镇逆，旋复花温中健胃而下结气，主治胃虚，客气结于心下。临床见胃、十二指肠溃疡多属此证，常以此方加瓦愣子、乌贼骨、川贝母效良。
综上所述，虚痞者多人参证，有人参的方证都有不同程度的心下痞，是因胃虚所致。
临证中单独见小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散证者比较少，多在较复杂的病患中并见，如前已论述的干姜半夏人参丸，及茯苓饮加半夏汤方证等。
宋某某，女，30岁，哈尔滨人。2021年7月22日初诊。
患者六年前恶心，腹胀，腹痛，吐清水，食不下，以吴茱萸汤合生姜半夏汤治愈。今恶心，嗳气，胃胀痛，头昏沉，有时痛，身沉重，乏力，怕冷，四逆，口渴不欲饮，月经错后7~8天，行经5~7天，量正常，行经前胸胀、腰酸，大便溏，小便频，夜尿2~3次，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。
辨证：太阴病。
方证：半夏干姜人参丸和茯苓饮、吴茱萸汤。
姜半夏30干姜15党参10茯苓15
生白术60陈皮30枳实10猪苓15
泽泻20桂枝15当归10白芍10
川芎6吴茱萸15炙甘草10生姜5片
大枣（掰）10枚
10剂，水煎服。
8月1日复诊:
脚挛急，心悸，梦多，胃痛，烧心，大便开始成形，余症减，苔白，脉沉细弦。
辨证：太阴病。
姜半夏30党参15茯苓15苍术15
陈皮30枳实15干姜15桂枝15
猪苓10泽泻20白芍30炙甘草15
生龙牡各30元胡10乌贼骨（打粉，冲服）
浙贝母（打粉，冲服）生姜5片
10剂，水煎服。
今天电话回访，除跷二郎腿久坐脚挛急外，余症皆减轻。
茯苓饮是由橘枳姜汤加健胃生津的人参，利尿、治眩悸的茯苓、白术而成，但是对于嗳气频发，嗳气为快，心下满不能食，大便溏者，加半夏成茯苓饮加半夏汤效尤良，若心胸满甚而痛剧者增陈皮、枳实量，加元胡效捷。临证多用于胃炎、胃下垂、胃溃疡患者见此证者。