马志明、吴迪、杨元利
（排名不分先后）
经典的“肺水肿反征”仅见于大多数慢性嗜酸粒细胞性肺炎的病人。单纯肺嗜酸粒细胞增多症具有外周血嗜酸粒细胞增多，呼吸道症状较少以及一过性肺部浸润影的特征。嗜酸性肉芽肿性多血管炎，以前被称为Churg-Strauss综合征，通常发生在有哮喘、过敏性鼻炎和/或鼻窦炎病史的患者。药物引起的嗜酸粒细胞性肺炎的临床表现及影像学特征与急性嗜酸粒细胞性肺炎、慢性嗜酸粒细胞性肺炎相似，或很少与嗜酸性肉芽肿性多血管炎相似。定义：
嗜酸粒细胞性肺病（ELD）包括不同种类的肺部疾病，具有外周血或组织嗜酸粒细胞增多的特征。这些疾病的临床表现明显不同，患者在诊断时可能无症状或经受威胁生命的呼吸系统疾病[1] 。
ELD诊断标准：
（1）胸片出现边缘模糊的阴影且外周血嗜酸粒细胞增多；
（2）外科手术或经支气管肺活检显示组织嗜酸性粒细胞增多；
（3）支气管肺泡灌洗液(BALF)嗜酸粒细胞比例增高[2]。
ELD的临床分类：
影像学对ELD诊断的作用：
影像学表现，尤其是薄层CT有时能提示嗜酸粒细胞性肺病的诊断。多数情况下，ELD表现出相对罕见的特点和非特异性临床表现，CT影像学表现则可能是诊断的第一线索，可能会促使进一步的诊断性检查。另外，在外周血嗜酸性细胞增多的患者，影像学能够提供有关受累肺组织的病变位置、严重性和分布信息，可能缩小鉴别诊断范围，引导BAL或活检 。AEP是一种急性发热性疾病，发热持续时间少于5天、低氧性呼吸衰竭、胸片显示弥漫性浸润影以及BALF嗜酸粒细胞比例大于25% 。疾病初期外周血嗜酸粒细胞可能正常或轻度升高[2]，但在随后的治疗中会有升高。无合并感染是诊断必要条件。尽管AEP的临床表现和影像学表现可能与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相似，但在ARDS中BALF显示中性粒细胞升高。AEP的原因尚未确定，但有报道与吸烟相关，尤其是初次吸烟者[4,6-9]。也有报道在吸入毒品和使用某些药物后发生AEP。发病年龄：AEP主要发生在既往健康的年轻人，平均年龄30岁左右，男性多见。Rhee等报道，确诊的137例IAEP患者均为20岁左右的年轻男性，平均年龄19-21岁。但也有其它年龄患者，如Park等报道1例14岁女性IEAP患者。发病因素：AEP好发于吸烟者，约占2/3，其中一些患者是初次吸烟者。吸烟习惯的改变，大量吸烟（或雪茄），戒烟后再吸烟者，甚至短期被动吸烟，也能引发IAEP。已发现吸入各种非特异性环境污染物也能导致IAEP。因此，对于与吸烟或其它暴露因素显著相关的患者来说，本病是否被命名为“特发性” 嗜酸粒细胞性肺炎值得商榷。主要症状及体征： IAEP的主要特征为呼吸困难急性发作、发热（中热多见）、咳嗽和胸痛（50%–70%）、肌痛(30%–50%)或腹痛（25%） 。多数患者符合ARDS诊断标准，被收住ICU，行机械通气治疗。大多数患者肺部可闻及湿罗音。大多数AEP患者外周血嗜酸粒细胞计数正常，这个特点很容易被误诊为感染性肺炎。其后几天内，嗜酸粒细胞计数会升高 。BALF嗜酸粒细胞计数对于AEP诊断非常关键，平均会升高到37%-54% 。糖皮质激素治疗后BALF嗜酸粒细胞会减少，但可能持续数周。现已经提出生物标志物，尤其是血清CCL17 / TARC和kl6区别IAEP与急性肺损伤的非嗜酸粒细胞原因，但没有得到验证。AEP 病人胸部X线表现有所不同，包括双侧间隔增厚及斑片状或弥漫性模糊阴影。CT通常显示磨玻璃影、实变、小叶间隔增厚、支气管壁增厚、胸腔积液等。在AEP患者CT上能见到在磨玻璃样阴影的背景下出现小叶间隔增厚和小叶内线状影即铺路石征的CT表现模式(图1)。大多数情况下，在头尾CT扫描横断平面上没有病变呈整体肺区域分布优势。一半以上的AEP患者其胸部CT可见到呈外周分布的磨玻璃样阴影和实变影。心影增大不是本病的特征。在少数AEP患者CT片上中，可伴有淋巴结肿大。AEP对类固醇激素治疗敏感；然而，也有一些没有应用糖皮质激素治疗而完全痊愈的病例 。
图1.41岁的男性AEP患者，消防员，有职业性烟雾吸入事件，出现严重呼吸困难6天。BAL标本显示大量嗜酸性粒细胞浸润，嗜酸粒细胞计数36% 。（A）胸片显示斑片状、结节状阴影。(B) CT显示斑片状磨玻璃样阴影（黑色箭头），小叶间隔增厚（白色箭头）和少量胸腔积液。
特发性慢性嗜酸粒细胞性肺炎(ICEP)是一种少见的疾病，具有呼吸道症状如呼吸困难和咳嗽，持续2周以上。BAL细胞分类计数中肺泡嗜酸粒细胞比例增高40%以上和/或外周血嗜酸粒细胞比例增高1000/mm3以上。须排除其它已知原因的嗜酸粒细胞性肺病。女性发病者是男性的两倍。50%以上的患者有哮喘病史 。在与嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)或高嗜酸粒细胞综合征(HES)鉴别诊断中，ICEP患者通常没有胸外表现 。经典的影像学表现为肺水肿摄影底片，具有弥漫性外周阴影，边缘模糊。然而，只有不到三分之一的病人才能见到这种经典的影像学模式。这些模糊阴影通常不呈叶或节段性分布，可分布在单侧或双侧，常分布在尖段或腋窝区域，而无基底段受累。在相同的部位，这些阴影可消失或重新出现 。胸腔积液则少见。CT常显示双侧胸膜下实变影和磨玻璃样阴影，可伴有纵隔淋巴结肿大（图. 2和3）。在某些情况下，这些外周分布的模糊性阴影在胸片上显示不清，而在CT上显影清晰。慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP）对类固醇激素治疗敏感，在初始糖皮质激素治疗7到10天内，这些阴影会消退 。
图2. 51岁女性CEP患者，主诉呼吸困难4至6周，外周血和支气管肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞增多。(A) 胸片示结节影及实变影呈外周分布优势。（B）轴位及冠状位（C）CT图像显示特征性的胸膜下实变影和磨玻璃样阴影（箭头）。(D) 轴位CT图像软组织窗显示纵隔淋巴结肿大（箭头）。
图3. ICEP患者胸部显示上叶气腔实变。（A）右上叶；（B）左舌叶
大多数未接受全身激素治疗的患者其外周血嗜酸性粒细胞增高，平均值为5000-6000/ mm3,比例为20%-30%。BAL嗜酸性粒细胞增多定义为细胞分类计数中嗜酸粒细胞增高到25%，已发现所有接受糖皮质激素治疗前的患者均有BAL嗜酸性粒细胞增多，证实了嗜酸性肺炎的诊断，尤其是BAL嗜酸粒细胞增多的患者。大样本的研究发现BAL嗜酸粒细胞计数常大于40%，平均58%。单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症( SPE )，于1932年由Loffler首先报道，表现为外周血嗜酸性粒细胞增多，胸片显示肺部游走性浸润影，呼吸道症状轻微 。SPE的原因通常是寄生虫感染和药物过敏，但是约有三分之一的病例是特发性的。已报到应用低剂量CT进行肺癌筛查时，0.95%的肿瘤病人以及0.9%的无症状人群复查CT时偶然发现了SPE。SPE的胸片表现为单侧或双侧的非节段性外周分布的浸润阴影,这些浸润病变呈一过性或游走性。CT通常表现为外周斑片状实变影及散在的磨玻璃样阴影，以肺上叶和中叶为主。与胸片一样,CT上的病变也常是一过性和游走性的。有些病人还可见散在肺部结节,支气管壁增厚也很常见。
图4. 32岁女性，SPE，肺部游走性病灶。（A）最初的胸片示双肺多病灶实变影。（B）CT示多病灶实变影和磨玻璃样阴影。（C）2周后复查胸片示双肺散在性实变影。
图5. 65岁男性，单纯性嗜酸性粒细胞增多症，外周血嗜酸性粒细胞增多。CT示右肺上叶胸膜下结节影伴磨玻璃样晕征，4周后复查病变自愈。
高嗜酸粒细胞综合征（HES）是一种少见病,当外周血嗜酸性粒细胞大于1500 / mm3至少6个月,有继发于嗜酸粒细胞组织浸润导致器官功能障碍的依据,同时除外了寄生虫感染,过敏等已知的嗜酸性粒细胞增多的病因，就可以诊断高嗜酸粒细胞综合征。HES分为原发性和继发性（反应性）两类,前者是指嗜酸性粒细胞克隆性或肿瘤性增殖,后者是指肿瘤或炎症状况下释放大量细胞因子。HES在男性更为常见，男女发病率之比为1.47:1,平均年龄52.5岁。除了血液异常外，HES常见有皮肤，神经系统和心脏受累。心脏受累是HES患者死亡的主要原因，并可能导致完全性心脏传导阻滞、嗜酸性粒细胞心肌炎、限制性心肌病、心室血栓形成和心源性猝死。据报道，40%的HES患者罹患肺部疾病，表现为咳嗽、呼吸困难、支气管痉挛。HES患者胸片检查可正常，一些则表现为结节状阴影或网状影。高嗜酸粒细胞综合征及肺部浸润的患者其CT常显示小结节影，其周围常伴有磨玻璃样晕征。也可以见到片状实变影或磨玻璃样阴影，少数病例出现胸腔积液。肺部结节影和浸润影无明显好发部位。CT常显示小叶间隔增厚和支气管壁增厚。据报道有12%到33%的HES患者出现胸内淋巴结肿大。
图6. HES患者，男性，48岁。胸部HRCT显示外周占优势的实变影和GGO，呈斑片状分布。
图7. HES患者，女性，32岁。胸部CT显示双肺弥漫性结节影。
图8. HES患者，女性，68岁。HRCT显示左肺广泛性实变影和GGO，而右肺受累最小。
图9. HES患者，女性，83岁。胸部CT显示GGO和胸腔积液，分别由红色和蓝色指针标记。
图10. 心脏磁共振成像显示左心室心外膜的晚期钆增强（蓝色箭头）。
高嗜酸粒细胞综合征肺部浸润的治疗包括皮质类固醇及辅助药物，如羟基脲、伊马替尼、α-干扰素、或美泊利单抗。1951年， Churg-Strauss综合征（CSS）——血液和组织中嗜酸性粒细胞显著增高为特征的血管炎；变应性肉芽肿性血管炎（ allergic granulomatous angiitis ）——强调哮喘和过敏性鼻炎等过敏性症状；2012年教堂山会议，血管炎分类命名修正，重新命名：嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA），强调了该病的组织病理学特征。EGPA患者：影响呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症、坏死性血管炎、嗜酸粒细胞的器官浸润。1990年美国风湿病学会制定的EGPA诊断标准：
(1)哮喘；(2)外周血嗜酸粒细胞增多>10％；
(3)单发性或多发性单神经病变或多神经病变；
(4)游走性或一过性肺浸润影；
(5)鼻窦炎；(6)病理示血管外嗜酸粒细胞浸润。
符合4条及4条以上可确诊=其敏感性85%，特异性99.7%。
①过敏/变应性反应阶段：哮喘、过敏性鼻炎、鼻窦炎的发生；②嗜酸性粒细胞浸润阶段：外周血嗜酸粒细胞增多、器官组织嗜酸粒细胞浸润（肺脏、心脏、消化系统）；③血管炎阶段：出现坏死性血管炎，导致紫癜或神经系统受损，并出现全身症状，如：发热、精神萎靡、体重下降。常见：弥漫性网状结节状阴影、支气管壁增厚、小叶中心性结节（＜10mm）、磨玻璃影；不常见：散在分布肺结节；仅少数患者出现胸腔积液；据报道约25%的患者出现淋巴结肿大；EGPA与包括肺栓塞的血栓栓塞事件风险增加相关。行胸部CT增强扫描时，要注意肺栓塞发生的可能性。85.7%的患者出现肺部浸润，肺部CT提示病灶呈多样化、游走性，可有磨砂玻璃影、实变影、絮状渗出影、结节影、支气管扩张/管壁增厚、条索影、蜂窝样改变、胸腔积液或胸膜肥厚及肺门纵隔淋巴结增大等。其中磨砂玻璃影、支气管扩张/管壁增厚为多见，后者可能是长期持续哮喘导致。
图11.（A）胸片提示：双侧、非节段性、多灶性、实变阴影；轴位（B）和冠状位（C）CT图像显示大结节（箭头所示）；（D）纵膈窗，轴位CT提示右肺 叶间动脉可见血栓（箭头所示）。
变应性支气管肺曲霉菌病（Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis）ABPA：是机体对寄生于支气管内的曲霉发生变态反应所引起的支气管肺部疾病。最常见于患有支气管哮喘(哮喘)或囊性纤维化的患者。曲霉菌在环境中广泛存在，烟曲霉菌是人类最常见的致病菌。ABPA：是肺泡、肺间质和支气管对曲霉抗原（主要是烟曲霉）产生的变应性炎症，是最常见的过敏性霉菌病。变应性支气管肺真菌病（Allergic bronchopulmonary mycosis，ABPM）：除了曲霉菌外，其它霉菌或酵母菌也可引起和ABPA相似的临床症状，称之为ABPM。少数患者会咳出由厚粘液和菌丝组成的分泌物——是ABPA相对特异的症状。2013年国际人类和动物真菌学会ABPA专家组提出了新的诊断标准：(2)必要条件（2项均应满足）：①I型（速发型）曲霉皮肤试验阳性，或曲霉特异性IgE水平升高；②血清总IgE水平升高（>1000 IU/ml）。如果患者血清总IgE水平<1000 IU/ml，但符合其他全部标准也可诊断为ABPA。(3)其他标准(至少符合3项中的2项)：①血清曲霉沉淀素或特异性IgG抗体阳性；②符合ABPA肺部影像改变：包括一过性病变，如肺实变、小叶中心结节、牙膏征、指套征、游走性片状高密度影，或持续性病变，如双轨征、印戒征、支气管扩张和胸膜肺纤维化等；③未使用激素时外周血嗜酸粒细胞计数>500/ul。最敏感的辅助检查：血清总IgE水平升高+曲霉菌皮肤试验：阳性。实变影、支气管壁增厚、支气管扩张、黏液嵌塞（管状或指套影、小叶中心性结节、树芽征。典型ABPA的CT影像：可见中心性或外周性支气管扩张和高密度黏液影。高密度黏液影（high-attenuation mucoid，HAM）：定义为气道内黏液栓密度高于脊柱旁肌肉的CT值或CT值大于70Hu，推测，黏液内存在钙或铁离子。高密度黏液影是ABPA与支气管扩张合并黏液栓CT影像的鉴别点，但仅存在28%-36%的患者。研究表明，高密度黏液影与外周血嗜酸细胞计数及烟曲霉菌特异血总IgE相关，且容易复发。ABPA患者的支气管扩张常为中心性，周围性支气管扩张多数位于上叶和中叶。但缺乏支气管扩张，也不能排除ABPA，应结合临床综合判断。
图12. 女性，51岁，ABPA，IgE水平明显升高，奥马珠单抗、伏立康唑、口服和吸入糖皮质激素治疗. (A) 冠状位CT图像显示上叶较多囊性和曲张性支气管扩张影 (箭头所示) ，同时存在黏液嵌塞和支气管壁增厚。(B) CT图像显示右肺上叶可见黏液嵌塞在扩张的支气管腔内(箭头所示)。(C) 同层面CT图像，纵隔窗可见病灶内存在高密度黏液影 (箭头所示)。
抗真菌治疗——降低患者气道内真菌负荷来降低抗原刺激引发的免疫反应，缓解哮喘症状；奥马珠单抗——人IgE单克隆抗体，改善症状、肺功能，减少急性发作。现认为寄生虫感染引起的EP是寄生虫直接侵犯和过敏反应的双重结果。近几年，由于国际旅行和移民等原因使这些疾病在非流行地区的报道越来越多。短暂性嗜酸粒细胞性肺炎(Loffler syndrome)常见的影像特征：一过性实变，其他还有网格影，粟粒结节影，胸腔积液。类圆线虫可导致肺部空洞和脓肿改变。由班氏丝虫和马来丝虫感染引起的免疫反应综合症，主要分布在热带和亚热带，是最严重的寄生虫感染相关的EP。主要表现为咳嗽、呼吸困难、夜间气喘，可误诊为急性或难治性哮喘，血液嗜酸粒细胞计数通常超过3000/m3。影像学可表现为急性期间质渗出，长期可导致纤维化。双侧弥漫性网状或网状结节影、支气管扩张、空气潴留、纵隔淋巴结肿大也有报道。主要在南美洲、中美洲、撒哈拉以南的非洲、俄罗斯、中国和地中海。人类接触了受虫卵污染的排泄物,随后到达肺和/或肝。影像学可表现为单个肺囊肿。大约20%到30%的病人是多个肺囊肿，在CT图像上可以看到一个充满液体的母囊肿和一个子囊肿，囊肿也可以完全充气（见图），随着时间的推移囊肿壁可钙化。
F,32Y,南非，CT表现含气囊肿。该患者使用阿苯达唑后，随访CT囊肿保持稳定。
主要流行在东南亚,由于摄入受虫卵感染的未煮熟的淡水蟹和龙虾而患病。
51岁的巴西人，胃腺癌转移病史。CT显示左下叶结节伴周围玻璃样阴影(箭头),它最初被误以为转移病变。术后病理为肉芽肿炎症，并发现吸虫，证实为并殖吸虫。
蛔虫病可发生在世界范围内，尤其是在热带地区，人感染该病主要是因为于摄入受孕卵污染的生牛肉、猪肉、羊肉、和鸡肉。寄生虫幼虫迁移和入侵各个器官，包括肝脏、肺、和大脑。CT表现包括磨玻璃样阴影、实性结节、实变影及胸膜下和肺下叶分布为主的线状阴影。
蛔虫感染肺部CT：实变，磨玻璃阴影（图1-3），胸膜下线性阴影（图4-5）
药物或毒物相关EP与特发性急性或慢性嗜酸粒细胞性肺炎从症状、影像、或病理是难以区分的。其诊断基于近期暴露于相关因素后出现相应的症状和体征来判断。非甾体类抗炎药和抗生素，如硝基呋喃和氨苯砜，是导致EP最常见的药物。还有降压药如血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂也有报道。铂、烷化剂通常用于治疗直肠癌,据报道也会引起EP。白三烯抑制剂用于治疗哮喘，但与嗜酸性肉芽肿性血管炎相关。目前药物导致的EP的原因是否是药物诱发血管炎或是其利用类固醇作用还尚不清楚。药物引起的EP的影像学表现类似于特发性的EP。最常见的影像学表现为上叶及外周分布的实变和磨玻璃阴影，不常见的有反晕征、小结节、小叶间隔增厚和网状影。
F,34Y，使用氟西汀治疗抑郁症不久后出现外周血嗜酸粒细胞增多，CT显示左肺下叶磨玻璃阴影，激素治疗有效。
1抗生素
硝基呋喃
氨苯砜
四环素
2非甾体类抗炎药
3心血管药物
胺碘酮
ACEI
β-受体阻滞剂
4抗抑郁药物
阿米替林
氟西汀
5惊厥药物
苯妥英钠
卡马西平
吸烟已被报道可导致AEP,通常发生在那些近期开始吸烟、重新开始吸烟、或吸烟数量增加的人群。高层灰尘接触,比如消防员暴露在世界贸易中心的含硅酸盐的灰尘中也可以导致AEP。吸入可卡因也被报道可引起AEP、嗜酸性胸腔积液和嗜酸性肉芽肿性血管炎。有报道称放射相关的嗜酸粒细胞性肺炎可发生在乳腺癌放疗术后。这些患者通常有哮喘和/或过敏史，一般发生在放疗后的1年内。
F，72Y，乳腺癌及哮喘病史,在放疗3月后出现咳嗽、呼吸困难、气喘、外周血嗜酸粒细胞增多。CT图像显示放疗辐射区域外的双侧结节性磨玻璃阴影，经BALF检查嗜酸粒细胞增多证实EP诊断。
机化性肺炎
肺泡出血
结节病
ARDS
肺癌
淋巴瘤
PEARLS, PITFALLS, VARIANTSCEP患者CT显示肺部外周（胸膜下）模糊性阴影，其优势大于胸片。EGPA与肺栓塞的风险增高相关，如果行胸部CT静脉内注射造影剂检查，则要尽力寻找附带栓子。高密度粘液影是ABPA的特异性标志。外周血嗜酸粒细胞增多的患者其CT显示磨玻璃样晕征的偶发结节影可能提示SPE，短期复查CT可有助于避免进一步的创伤性检查。嗜酸粒细胞性肺疾病其临床表现广泛，通常是非特异性的。然而，当一定的临床信息（如潜在的哮喘、旅行史，或最近接触到的药物）再结合影像学特征（如外周肺上叶阴影，或致密粘液影），可以缩小鉴别诊断范围。认识到这些不常见的特征，在合适的情况下可以使放射科医师提出诊断。
ELD临床和影像学特征小结
参考文献：略
