免责条款,买保险时必看的三大内容之一

保险的免责条款,顾名思义,就是不赔的项目。

免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。就其本意讲是指合同中双方当事人在订立合同时,为免除或限制一方或者双方当事人责任而设立的条款。因此说,免责条款以意思表示为要约,以限制或免除当事人未来责任为目的,属于民事法律行为。

如果把一款保险的保障范围看做竹筐,免责条款就是竹筐上的孔隙,不要只看筐有多大,还要看孔有多少。

人身险的四大品类都有免责条款,通常上,寿险的免责条款最少,重疾险其次,意外险和医疗险的免责条款最多

选择保险时,清楚哪些免责是必备的,哪些是不该有的,才能清楚一款保险的实用性,选出好产品。

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免责条款有哪些

免责条款可以粗略分为四大部分,不同的人身险包含不同的免责条款,后面我们逐个讲解,先看看四部分都是什么:

1、当事人过失或主观故意

由于投保人、被保人故意或重大过失而导致理赔发生或对理赔产生影响,不予赔付。

其中,四大品类都必须包含的免责条款,有3条:

  • 投保人对被保人故意伤害、杀害;

  • 被保人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

  • 被保人故意自伤、自杀(两年内)。

如果一款保险只有3条免责,那就是这3条。可以防范道德风险,避免当事人主观意愿导致风险的发生。

此外,还有几种情况是寿险、重疾险、医疗险必含的免责项目:

  • 在保险的等待期内出险

寿险、重疾险和医疗险都有30-180天的等待期,等待期内因为非意外原因导致的出险,保险公司并不理赔。本质上,等待期也是为了避免恶意投保,防范逆选择风险。

  • 故意不履行如实告知义务,或因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的。

此处的“告知”就是健康险购买时非常重要的被保人“健康告知”。

保险是一种合同,遵循合同的最大诚信原则。健康告知是购买一款保险前必须阅读和遵守的签约“条件”,如果没有如实告知,带病投保,就违反了合同的最大诚信原则。那么,由此引发的状况也在保险公司免责范围内。

保险公司制定这些免责条款,是遵照保险法第16条、21条要求,故意不履行如实告知义务导致出险的,不但不予赔付,而且不返还所交保费。

上述5条,构成了免责条款当事人过失部分的基本框架,不同的产品会由此延伸更多的免责内容,比如:

  • 被保人服用、吸食毒品或未尊医嘱使用管制药品;

  • 被保人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车或驾驶无有效行驶证的机动车;

  • 被保人感染艾滋病毒或患艾滋病期间发生保险事故。

总体来看,当事人故意或过失导致的免责,是所有保险必含的,不予理赔也算天经地义。

在保险实务中,不如实告知是多数理赔纠纷产生的原因。医学概念或我们理解的“小毛病”与保险定义的并不相同,投保时一定要仔细阅读,拿不准的要询问自己的代理人或经纪人,

2、不可抗力部分

  • 战争、军事冲突、暴乱等;

  • 核爆炸、核辐射。

这两条基本上重疾险、医疗险、意外险都包含,部分寿险包含。

由此延伸出来的:

  • 任何形式的恐怖分子行为;

  • 任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤或辐射。

3、遗传性、先天性疾病部分

基本上健康类保险都会包含。

4、特定除外部分

除了上述共性较多的免责部分外,医疗险会对某些治疗手段、用药范围、康复行为做免责声明,这也是医疗险免责条款很多的原因。意外险则会对被保人的行为做更多限制,值得注意的是,除非有特殊保障,“猝死”是意外险的必列免责项目,疾病导致的意外都属于意外险免责范畴。

重疾险则会对指定疾病的理赔进行定义和症状描述,某些疾病会增加免责、除外情况:

此外,被保人从事高风险运动也是多数人身险的免责部分。

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四大人身险的免责条款

接下来,我们逐个看看四大品类的免责条款内容。

寿险

最好的寿险产品,只有3条免责,不错,就是上文所讲的必含3项免责。

多于3项的寿险产品,竞争力就要差很多了,所以买寿险不要只看价格,还要看看免责项目。

差一些的寿险产品,会增加以下2-4项:

重疾险

重疾险标配的免责条款一般是8条:

在当事人过失部分、不可抗力部分之外,增加了先天性、遗传性疾病。

当然,更多的免责出现在重疾险的具体疾病定义里,多是病理上的除外概念。

医疗险

医疗险的免责相比重疾险要更多一些,除了重疾险的8项外,医疗险会增加的免责项目:

因预防、康复、休养、咨询、鉴定、体检、非处方药物、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗或器具费用。

比如美牙、美容、整形、矫正视力、吃营养品。

简单粗暴的理解,就是除了当事人被动患病进行的治疗外,别想占医疗险的便宜。

意外险

除了当事人过失、不可抗力部分,意外险的多数免责集中在“健康原因导致”的,比如:

除此之外,人身意外险也会对承保职业范围外的工作内容免责;交通意外险会对承保交通工具做严格定义,不在定义内的不予理赔。

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需要重点注意的免责条款

上面讲了人身险共性的免责部分,接下来我们讲讲那些不该出现的免责条款,我们在投保时需要重点注意。

1、意外险的生存期限制

意外险和重疾险都有生存期限制条款。

意外险的生存期限制,指发生意外后,超过指定期限身故的不予理赔。

比如,小猪发生车祸,住院180天后才身故,而他投保的意外险有180天的生存期限制,所以小猪无法得到理赔。

所以,意外险的生存期限制越长越好,我们看条款时要额外注意。

2、重疾险的生存期限制

重疾险的生存期限制,指确诊疾病并不马上赔付,还要达到指定生存天数才能理赔:

这就增加了理赔的难度和不确定性。

2、重疾险的年龄限制

重疾险会对某些重疾的理赔增加年龄限制,比如“双目失明”、“双耳失聪”和“语言能力丧失”,多数产品会对3岁以下免责,但也有不做限制的,这就是好产品。

而某些重疾险产品,会对老年易发病增加高龄限制,比如“阿尔茨海默症”和“严重帕金森病”,多数发病于60岁以后,如果对60岁以上人群免责,就属于很坑的产品。

3、医疗险的报销医院限制

医疗险对于报销的医院范围有很大讲究,常见的是二级或二级以上公立医院,有的产品则仅限自己指定的医院或列出除外医院名单,购买时一定要仔细看清,避免理赔时麻烦。

4、意外险的一些小把戏

意外险的免责条款是暗坑最多的,挑选时务必多看,比如有的产品会额外增加:

  • 被保人在五米以上高出作业的职业活动期间除外。

或者:

  • 层高3楼(含)或10米(含)以上高空坠落除外。

这样的免责条款越少越好。

简单总结

免责条款、保障责任和健康告知,是我们挑选保险产品时务必要仔细阅读的三大内容,切莫掉以轻心。一款保险可能伴随我们一生,肩负重要的保障职能,值得我们付出更多精力去研究。

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