【骨科小技巧】 跟骨解剖的小技巧！

 跟骨解剖

跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图1）。跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图2和图3）。

图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a：跟骨结节；d：距下关节后部；f：跟骨-距骨颈关节的内侧面；g：载距突；k：外侧皮质；m：内侧皮质。）

图2 跟骨内侧面观。a：跟骨结节；b：前凸；d：距下关节后部；f：跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g：载距突；h：拇长屈肌腱沟；m：内侧皮质。 

载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。

图3 跟骨外侧面观。a：跟骨结节；b：前凸；c：跟骰关节；d：距下关节后部；e：跗骨窦；f：跟骨-距骨颈关节的中间面；f'：跟骨-距骨颈关节前关节面；i：骨间韧带；k：外侧皮质。 

骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。 

跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图3和图4）。 

图4 跟骨上面观。a：跟骨结节；b：前凸；c：跟骰关节；d：距下关节后部；e：跗骨窦；f：跟骨-距骨颈关节的中间面；f'：跟骨-距骨头关节的前面；g：载距突；i：骨间韧带；k：外侧皮质；m：内侧皮质； n–n'：主要骨折线。 

从上面观很难看出3个关节面的走行方向。由于骨间韧带的阻挡，在采用外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这2个关节面将构成跗骨窦的内侧壁。图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。 

距下关节的后部主要与足的内外翻运动关。当距下关节发生内翻时，可使中足关节处于锁定状态，这在步态循环中是非常重要的一环。所以，跟骨骨折的手术治疗中，在三维上重建整个跟骨结构将是整个手术的核心。 

内容来源|医贰叁云学院