早读 | 做好初次全膝关节置换术，这48个细节必须掌握！
目前全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）已经成为治疗晚期膝关节炎的可靠方法，要做好一个膝关节置换术的关键点在于手术前全面的评估、详细的术前计划、深入的患者教育与沟通、熟练的手术技术（截骨技术及软组织平衡技术）以及充分的镇痛与康复等。今天早读就为大家分享做好初次全膝关节置换术的48个细节，值得大家学习参考！
一
术 前 问 题 （15个）
1、术前需要做哪些检查？
答：血常规+生化+ESR+CRP+下肢全长片（最好站立位）+膝关节局部片+髌骨轴位(Merchant位)片。
2、术前是否需要检查牙科？
答：无需常规检查；症状性牙龈炎需要治疗。
3、是否需要行尿液检查？
答：不需要！无症状菌尿无需治疗；尿路感染需要治疗。
4、类风湿患者是否需要停药？
答：生物制剂需要停药一个周期。
5、营养不良是否需要纠正？
答：需要，纠正到白蛋白>35g/L。
6、鼻腔MRSA是否需要筛查？
答：不需要常规筛查。
7、血糖控制在多少合适？
答：<7.5～8mmol/L。
8、既往关节手术有植入物者，何时行TKA合适？
答：至少间隔6个月后再进行关节置换术。
9、双膝是分期还是同期做？
答：我都是建议患者同期做（同一麻醉下），因为我双膝手术时间较短（52～90min），如果手术时间较长（如≥2.5h），则不建议同期做，会增加感染风险。
10、术前需要备皮吗？
答：对体毛茂盛者，建议修剪，不要用刀片刮；一般患者无需备皮；但所有患者术前均需要用洗必泰，或者至少肥皂洗澡。
11、是否需要备血？
答：单侧TKA不需要备血，双侧常规备血。
12、抗生素如何使用？
答：术前1次，术后1次。具体要根据医院条件及患者情况。
13、是否需要用氨甲环酸，怎么用？
答：常规用，术中静脉1.5g（松止血带前20min），术后3～6h再给予1.5g 。
14、使用什么麻醉？
答：主要由麻醉医生决定，老年患者建议腰麻。
15、是否需要导尿？
答：单侧不导尿，双侧导尿。
二
术中问题（26个）
16、用什么消毒剂消毒皮肤？
答：这个主要根据医院，建议用含酒精消毒剂。
17、是否需要用贴膜？
答：建议用含碘贴膜，否则切口周围不贴，其他地方需要用普通贴膜封住，且要间断性使用酒精消毒切口周围皮肤。
18、刀片是否需要更换？
答：皮肤与皮下组织刀片需要分开。
19、怎么选择入路？
答：前纵中皮肤切口，髌旁内侧入路。如果存在陈旧性纵形切口，则选择原切口；如果陈旧性横形切口，则行前纵中切口，与原切口垂直；如果有2个以上陈旧性切口，则选择靠外切口。
20、脂肪垫是否切除？
答：根据暴露需要部分切除。
21、髌骨是否翻转？
答：现在翻，以前不翻。因为我发现翻不翻对术后疗效无影响，而翻髌骨，暴露更好。
22、滑膜是否切除？
答：除了炎性疾病，或滑膜明显水肿者切除，否则不切滑膜。
23、如何选择假体？
答：我基本都是PS假体，以前基本是CR假体，建议大家使用PS假体，疗效更稳定，适应证更广。
24、截骨先后顺序？
答：先截股骨远端，再截胫骨。对暴露困难者，先完成所有股骨截骨，再截胫骨，因为完成股骨截骨后，胫骨更易脱出。
25、胫骨截骨如何选择对线（MA vs. KA）？
答：KA（Kinematic Alignment，动力对线）和MA（Mechanical Alignment，机械对线）。我都用MA，建议大家用MA。KA是理想化对线，不可能精确化实现，而MA易于操作，疗效更稳定。
26、胫骨后倾怎么选择？
答：我采用解剖后倾，因为每个患者后倾不同。文献建议PS假体基本0-3°；CR假体5-7°。
27、髌骨是否置换？
答：不置换，但会做髌骨成形术（即髌骨周围去神经化+髌骨骨赘切除+剥脱软骨去除）。
28、测量股骨大小位于两个型号之间，如何选择？
答：我一般根据股骨髁横径决定，如果小号假体与股骨横径相同，则用小号，大号相同则用大号，因为假体侧方悬出（overhang）会刺激软组织，引起疼痛。（文献建议：对于CR假体，选偏小的假体；对于PS假体，选择偏大的假体，其可减小屈曲间隙，这有助于补偿因PCL切除而导致屈曲间隙过大。）
29、术中膝关节曲屈畸形角度可残留多少？
答：最好完全伸直，残留曲屈或过伸5°可以接受。如果为类风湿，血友病等术前存在高度屈曲挛缩畸形者，术中可以残留20°畸形，通过术后康复会完全伸直。
30、残留内外侧松弛度多少可以接受？
答：内侧不容许，外侧可以容许2 mm张口。
31、是否用止血带？
答：我常规用。如果存在血管疾病则不用。但止血带压力要控制，一般比收缩压大100 mmHg即可。
32、如何使用骨水泥？
答：骨面冲洗干净，骨水泥手工加压于骨面，骨面及假体下面涂抹骨水泥。
33、切口是否需要碘伏冲洗？
答：感染风险高的冲，否则不用。
34、是否需要放引流？
答：我是常规放。因为，以前一段时间不放，发现患者术后肿胀以及皮下瘀斑较为严重。
35、如果股骨假体前后径大小刚好，但是内外侧悬出（overhang），怎么办？
答：选择小一号假体，如果是前参考，则稍微后移四合一截骨导向器。如果是后参考，则不调整。
36、如何确定胫骨假体冠状面力线？
答：与胫骨机械轴垂直，术中可以参考胫骨嵴，并与之平行。
37、股骨旋转力线如何确定？
答：简单病例我采用测量截骨技术。复杂病例，我会联合测量截骨技术与间隙平衡技术确定。
38、胫骨旋转力线如何确定？
答：胫骨结节中内1/3。
39、前后参考如何掌握？
答：前参考：股骨前皮质为参考，前方截骨位置恒定，后髁截骨厚度发生变化。
后参考：股骨后髁为参照，后髁截骨厚度恒定，前方截骨厚度发生变化。
如果选择后参考，则无需特别注意后髁截骨量，因为是恒定的。
如果选择前参考，对CR假体，可以无特别注意，因为其有PCL限制，不会导致屈曲间隙过大；但对PS假体，就要注意后髁截骨量，因为PCL切除导致屈曲间隙增加，如果截骨量再过得多，则会导致屈曲间隙不稳。
40、如何缝合软组织？
答：深筋膜（最重要，要做到防水缝合），皮下，皮内；均用可吸收线。
41、如何镇痛？
答：关节周围注射鸡尾酒（配方：罗哌卡因，氟比洛芬酯，肾上腺素，地塞米松）。
三
术后问题（7个）
42、如何抗凝？
答：均用（低分子肝素钠或利伐沙班）。如果患者出现皮下明显大块瘀斑，则停用，或由低分子肝素钠改为利伐沙班。
43、CPM机开始时间？
答：术后第一天用。
44、术后负重时间？
答：术后第一天即可负重活动。
45、如果术中关节没有完全伸直，术后怎么办？
答：嘱咐患者术后采用伸直位重物压膝关节（沙袋、盐袋，米袋均可）。
46、术后感染发生率？
答：我的患者无一例感染，文献报道1%。
47、术后如何随访？
答：术后1、3、6、12、以后每年随访1次（最新建议随访时间为：术后1个月，3个月， 1年，7年，以后没每3年随访1次【Lovelock TM, Broughton NS.Bone Joint J. 2018 Jan;100-B(1):6-10.】 ）。
48、术后切口渗液怎么办？
答：>7天，需要清创，如果深筋膜完好，清创皮下，缝合皮肤。如果深筋膜破裂，则需要彻底清创（更换聚乙烯垫片）。