经方败案群20150911李跃海“外台茯苓饮的探讨”

茯苓饮是临床治疗太阴病的一个方，也是冯世纶老师治疗消化系统疾病的常用方。冯老一般在原方的基础上加半夏，也就是茯苓饮加半夏汤，半夏常用15g。茯苓饮的方歌是参苓术、橘枳姜，包含《金匮要略》里的橘皮枳实生姜汤，再加上人参、茯苓和白术。常用剂量为：党参10g，茯苓12g，根据大便的情况使用白术或苍术，大便偏稀用焦白术或焦苍术12g，大便干结、便秘则必须用生白术，量要大，常用30g以上，陈皮30g，枳实10g（枳壳亦可），生姜五片，半夏15g。
《金匮要略》中茯苓饮的经典原文：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。心胸间虚指的是中虚、胃肠道虚、胃气虚、胃气不足或脾虚。停痰宿水指有水饮，有水湿。还有气，所以不能食。它的基本病机：中虚，有水饮，有气。其临床症状、主证可用概括为：气满不能食，这是它的方证要点，也是用方的切入点。气满指胃胀、腹胀、心下痞，不能食指的是没有食欲，不想吃饭。这个方的作用是消痰气，令能食。消痰指祛水饮，消气指行气。令能食为健脾胃，增强食欲，让病人能吃东西。
    从方证上看，这种病人是一种什么样的人呢。由于这是个太阴病，水饮病，其人面色往往黄暗。《金匮要略》痉湿暍病脉证并治篇中有湿家的描述：湿家之为病，一身尽疼、发热、身色如熏黄也；湿家病，身疼发热,面黄而喘。原文是说湿家的皮肤颜色如烟熏一样黄，或面色又黄又暗者较为常见。所以湿家病一般有面色黄暗的特点。当归芍药散、五积散方证也有面黄，还有麻黄类方，寒湿在表，也是面黄。茯苓饮证的面色黄，是由于中虚有水饮，寒湿在消化道引起的。面色是病人提供给我们的第一印象。若患者红光满面、油腻则可能有实热，就不太适合使用茯苓饮。茯苓饮属于太阴病方。仲景说，自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。太阴病，里虚寒，自利不渴，指的是没有热，因此太阴病必须排除上热。我们临床往往从两个方面排除上热。一方面，从病人的自觉症状口感来看，口不渴，口中和，口不干不苦，咽不干不燥。另一方面，从他觉症状来看，医生能观察到这类病人面色偏黄暗，嘴唇眼睑偏淡，咽部偏淡，舌质也偏淡，舌苔薄白或稍厚但很干净，不粘腻，是水滑的。在使用太阴病方茯苓饮时注意要排除上热。茯苓饮具体的方证主要体现在消化道疾病方面。冯老在治疗消化道疾病时最常用茯苓饮，因为这种方证在临床出现很多。方证从哪里来？方证是从经典条文里来的。我们要从经典条文里把方证的关键词提炼出来，黄老师也强调这一点。一个是气满，气满是一个自觉症状，感觉肚子里有气、胀。有些人表现为胃胀、心下痞，有些人表现为腹胀，可统统称之为气满。病人感觉胃胀，感觉有东西在胃里顶住了，下不去，不通畅。有些人上腹感觉到有硬块，其实并没有。另外还有嗝逆、打嗝症状。病人总是感觉有气，不通，要打个嗝、放个屁才舒服。这也是茯苓饮消痰气的作用。如果病人嗝逆，没有上热，首选茯苓饮。一般来说，嗝逆应选旋覆代赭汤，冯老往往首选茯苓饮，因为茯苓饮治疗嗝逆的效果是比较好的。
    需要指出的是，茯苓饮的这个腹胀、气满是虚证，是中虚、有水饮，不是实证（象大黄、大柴胡、承气汤的那种胀）。大柴胡的胀是胃胀，承气汤的胀是腹胀。实证的胀是胃家实，又硬又鼓。腹诊可以看到，茯苓饮这个虚证的腹部是软的、平的，甚至有的还凹进去，这一点很关键。如果腹部又鼓又硬，硬鼓鼓的按不下去，就要考虑胃家实，可能要用大黄了。另一个症状是不能食，患者没有食欲，不能吃饭，若没有上热，就要考虑茯苓饮了。前几年曾遇到一个肺癌患者，不能吃饭，消耗得厉害，几乎奄奄一息了。这个病人还有脓血痰，黄色的浓痰带血，没有一点食欲，不想进食。我采用的是茯苓饮和千金苇茎汤合方，千金苇茎汤可治疗肺痈，有排脓作用。病人断断续续服用此方后，食欲胃口打开了，可以进食了，又存活了几个月，生活质量得到了明显提高。
使用茯苓饮要注意大便的性状。大便溏稀的可以用此方，便秘的也可用。习惯性便秘，病人没有上热的情况下，冯老常用此方，若出现腹胀、胃胀，更适合使用。茯苓饮加半夏汤用于便秘时，一般不加减，术用生白术，冯老用药较保守，白术常用18g，也有效。我们用白术往往在30g以上。魏魏龙骧老常用大剂量白术治疗便秘，单味白术治疗便秘文献中有很多报道。其实，白术治疗便秘是出自《伤寒论》174条的去桂加白术汤。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。把茯苓饮的方证归纳整理一下，临床遇到一个胃胀或腹胀病人，或者一个没有食欲、不想吃饭的病人，一个爱打嗝的病人，没有上热，面色偏黄，肚子是软的，腹部不是硬鼓鼓按不下去的，就可以考虑使用茯苓饮。
    有时候，临床上的情况不单单是上述这些症状，可能需要合方治疗。下面介绍冯老常用的茯苓饮的几个合方。一个是与桂枝汤合方。病人汗出、恶风，没有上热，考虑是表证，要使用桂枝，人形体偏瘦，皮肤白、细腻，有心慌心悸，脉象浮缓、浮弱，脉迟，合并有这些症状时，可以与桂枝汤合方。如果病人出现上热，有口干口苦，柴胡证，胸胁苦满，胸闷胁痛，恶心呕吐，可以与小柴胡汤合方。如果出现咳嗽，咽痒，咽喉异物感，可以与半夏厚朴汤合方。冯老也用过茯苓饮与五苓散合方，但不太多。如果出现消渴、口干、喜饮热水又喝不多，稍喝多了就胃胀，小便不利，可以与五苓散合方。合方时，注意有是证用是方。
    再简要介绍一下几个需要比较的方剂。一个是大柴胡汤。大柴胡汤证也可用于治疗心下痞。两者有什么区别呢？大柴胡汤的病机是胃家实，茯苓饮则是中虚，这是病机上的区别。大柴胡汤是少阳和阳明合方，有上热，有口干口苦、咽干，有咽红，舌红，有舌苔干、厚、浊，面色偏红的较多。大柴胡汤方中用大黄就是因为面红。《金匮要略》茯苓桂枝五味甘草汤中，面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。这里的面热仲景指的不是病人发烧，是面红，好像喝酒喝醉了一样。仲景认为这属于实热，胃火上攻，必须加大黄以攻下。茯苓饮证不是实证，是中虚、虚寒证。病人面色偏黄，腹部是软的。茯苓饮的腹证与胃家实是不一样的。大柴胡汤证是心下痞、胀，硬、腹部充实，按不下去。“按之心下满痛者，此为实也，当下之”。大柴胡汤的肚子是又硬又鼓；而茯苓饮的肚子是平的或凹进去的，腹部是软的。半夏泻心汤也可以治疗胃胀、心下痞、腹泻等消化系统疾病，与茯苓饮证的气满类似。茯苓饮除了治疗胃胀，还可治疗中腹胀。对于腹满的病人，我还曾用过厚朴生姜半夏甘草人参汤。发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。我使用普通剂量的厚朴生姜半夏甘草人参汤，效果不好。后来使用原方的剂量，厚朴和生姜的用量很大，甘草、党参用量较轻，还是不行，最后还是用茯苓饮解决了问题。曾有些前辈们介绍过厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗腹胀的经验，但我在使用时还不太应手，可能是我对厚朴生姜半夏甘草人参汤的方证，药物剂量、配比等哪个方面还没使用到位。我用茯苓饮比较应手，这里面可能有师承的关系，冯老也经常用茯苓饮，厚朴生姜半夏甘草人参汤用的不多。半夏泻心汤属厥阴病，是上热下寒。茯苓饮和半夏泻心证都有中虚，方中都用了党参、半夏和生姜。半夏泻心汤有上热，用了黄芩、黄连，有口干、口苦，舌质偏红，舌苔偏浊腻。茯苓饮纯粹是中虚、虚寒，没有上热。茯苓饮还可治疗嗝逆。生姜泻心汤也可治疗嗝逆，但它是有上热的。食欲方面，半夏泻心汤证也有食欲降低，但没有茯苓饮那么显著。茯苓饮的经典原文中，“气满不能食，消痰气，令能食”。食欲降低较为突出，不想吃饭更加明显。如果在临床上遇到这样一个病人，不想吃饭，没有胃口，若没有上热，就可考虑用茯苓饮了。或者一个有腹胀或嗝逆的病人，面色偏黄，没有口干口苦，再看看咽部、舌头，处方很快就开出来了，就这么简单。由此也可以看出，抓方证更加直接。抓住用方的要点、抓住方眼后，临床用方就比较简单明了，就没有病机方面的揣测了。临床用方时搞病机病理的推断就变得复杂化了。正如黄老师所说，名老中医的两套理论，说的是一套，做的又是一套。做的是用来看病的，说的说给别人听的。谢谢大家。