从“盛者夺之”谈大剂量用药
中国中医药报2010-12-03
□ 张英栋 山西省晋中市第三人民医院
《素问·至真要大论篇》谓“微者调之，其次平之，盛者夺之”。方药中先生解释其为疾病轻浅时，只需轻剂帮助人体自愈能力的恢复，疾病就可痊愈；疾病较重时，必须用较重之剂才能平其病势，治愈疾病；而邪气亢盛，病情急重时，正气已经不能自调，邪不去，正就不复，所以必须使用重剂攻邪。由此观之，剂量的轻重不是以医者的喜好而定，而应该是“有是证”则用“是”剂。
战争哲学中制敌有著名的“伤其十指不如断其一指”的论断，即集中优势兵力歼灭敌之一部，目的不仅是消灭敌人，而且是打击敌人的气势，扭转战局。用药如用兵，笔者体会“盛者夺之”亦是此意。但战后重建时则不能使用上述理论，不能只顾一点不及其余，需要面面俱到，兼顾才能成功。这个时候需要稳，“微者调之，其次平之”。
外感之“盛者”
外感之“盛者”，治疗需要准与狠，即在识证准确的基础上，剂量必须到位。如果犹豫试探，很多时候会坐失良机，甚至促其传变。《内经》云“善治者治皮毛”，《伤寒论》中首重麻桂剂即是此意。如果使用剂量不到位，往往会出现刘河间所说的“辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。然发之不开者，病热转加也……”（《素问玄机原病式》）
《吴鞠通医案》卷二有一案：“鞠通自医，丁巳六月十三日，时年四十岁。先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两，尽剂毫无效验。次日用桂枝八两，服半剂而愈。”《伤寒论》原方中桂枝用汉时的三两，吴鞠通这里用桂枝是清时的八两，远超原方剂量。桂枝汤原方后有“不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三剂”。外邪侵袭，不“夺”则难以复正，平剂无法使邪溃散，就需要逐渐加量、缩短间隔时间，吴鞠通“神而明之”。
河北医科大学中医学院吕志杰教授治一35岁女性，因18年前患麻疹合并肺炎，后遗周身沉重，无汗，即使野外劳动也不汗出，两目肿，1年来加重。“病虽十几载，但疹后复感外邪，表气郁闭，汗不得泄是其基本病机”。使用大青龙汤加味：麻黄12克，桂枝9克，杏仁9克，生石膏24克，白芍9克，苍术9克……4剂。服药2剂病无变化。患者自行将后2剂合煎，分2次服，服后上半身汗出，顿觉轻松。后去白芍加炮附子6克通达阳气，服6剂下肢亦汗出，病愈。（《张仲景医学全集·张仲景方剂学》）这是患者无意中增加剂量获得“夺”之佳效的例证。
《治验回忆录》一书中载一男性25岁患者，淋雨后服发散药，表未尽解即停药，未数日全身浮肿按之难起，恶风身疼无汗。病由寒湿外袭，表气不通，郁而为肿，脉浮紧，恶风无汗身沉重。口舌干燥乃湿郁化热证。治以越婢加术汤：麻黄45克，苍术12克，姜皮9克，石膏30，大枣、甘草各9克。温服1剂，卧温覆，汗出如洗，肿消大半，再剂痊愈。风水重症，非大量麻黄不能溃邪于一役。若仅寻常外邪则又以小量微汗为宜，大汗易致亡阳，不可不知。
久病邪深之“盛者”
久病邪深之“盛者”，需用大剂量的补药，其意在通，也属于“夺”的范畴。《验方新编》载四神煎“生黄芪半斤，远志肉，牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。一服病去大半，再服除根，不论久近皆效”。此方深受名医岳美中的推崇：“鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰……历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举。”笔者临证多参以四妙勇安汤、透脓散、阳和汤、五味消毒饮方意使用之，每收佳效。
笔者曾会诊一男性80岁患者，因中风后遗症卧床数十年，数月来下肢新生数十处溃疡，足部为多，溃疡大者如鸡子黄大小，中心凹陷，边有渗液。刻下双手脉弱而略滑，神识欠清，舌诊不配合，大便隔10日用开塞露可得一次，咳嗽痰鸣，四肢发凉，无汗。处以生黄芪240克，当归120克，怀牛膝120克，石斛120克，以3000~4000毫升水，煎得600~800毫升，加入银花30克，煎得300~400毫升。第1剂分为6次，1~2日服完。若无不适，则第2剂由2碗煎至1碗时加入白酒1两，临卧顿服。
二诊：溃疡已无渗液，无凹陷，四肢转温，然未自行大便。家属诉第2剂药顿服后已得汗，但不多。前方去石斛，增当归为240克，加元参60克，将银花改为忍冬藤，600~800毫升煎至300~400毫升时白酒量增为2两，仍顿服。喝完第1剂，家属打电话说药后2小时出现烦躁，约20分钟，随后出汗较多，翌日自行大便。嘱隔3日服第2剂，再隔3日后服第3剂，每剂递增白酒1两。
三诊：家属代诉神识清，咳痰无，四肢温，可自行大便、微汗，创面不断缩小，家属诉“没想到效果这么快、这么好”。嘱继续服用原方，不必再顿服，逐渐增大服药间隔，减少服药剂量以善后。
此例患者痼疾深在，非大剂不足以“夺之”。因轻剂只能调节，重剂才能使气血充足、旺盛。旺盛血行是把局部的问题与血行的源动力直接关联起来，与活血化瘀有着本质的不同：旺盛血行不仅要求气血充足，也兼顾了脏腑的强壮和经络的畅通。
大剂量用药需慎重
侯召棠教授在《汉方临床经验精粹》一书的编译后记中写到：“必须重视本书以及其他日本资料中业已证实的，确实存在着可以用相当少的药量，在较短的治疗期内就获得满意疗效的事实。”如“一剂用药量约20~30克，在1周至1月内基本治愈。其中治验125例，系用单味麦芽煎治妇女产后乳汁过多，矢数（道明）先生15克于4日内即获满意疗效，而我国报告虽也在3~5日内获得相同效果，用药量却高达1~3两，因此我们也必须努力研究并总结出不同疾病的合理用药量，而不是一味地加大剂量，盲目地相信'剂量越大、疗效越好’”。