吴国豪：外科重症患者营养治疗新策略

作者：复旦大学附属中山医院普外科 吴国豪

随着对重症患者机体代谢变化及疾病发生机制理解的深入，人们认识到营养治疗虽不能完全阻止和逆转危重患者严重应激状态下的分解代谢和机体自身组织消耗，但合理、有效地提供合适的营养底物，选择正确喂养途径和时机，可降低应激状况下机体分解代谢反应，维护机体重要脏器功能，提高危重患者救治成功率。因此，营养治疗是外科危重患者救治中重要治疗措施之一，挽救了无数危重患者的生命。

准确评估机体对能量和营养素的需求

严重创伤、感染等外科重症患者机体处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，内稳态失衡，机体瘦组织群丢失，重要器官结构和功能受损，严重时可合并多器官功能衰竭。因此，如何针对重症患者的代谢状况提供合适的营养底物，维持细胞、组织代谢及器官结构和功能，是危重患者营养支持的重要目标。

近年来多项研究发现，热卡缺乏或不足造成重症患者蛋白质合成障碍和瘦组织群消耗，影响其预后。临床研究显示，根据患者能量消耗测定结果制订营养计划，能显著降低病死率，改善患者预后。因此，目前大多数营养学会指南均推荐重症患者应采用间接测热法测定患者实际能量消耗值，并以此作为机体能量目标需要量的依据，可获得最理想的临床结局，对于无法实际测定机体能量消耗时，推荐热卡摄入的目标量为25 kcal/（kg·d）。尽管如此，近年来的研究显示，重症患者给予足量营养或低热卡营养在病死率上并无差异，接受低热卡营养患者在血流性感染率、肾脏替代发生率及机械通气时间方面优于足量营养患者。笔者认为，为外科重症患者制订营养治疗计划时，热卡的供给到底是采用充足的目标量还是滋养性营养，在疾病的不同时期应有所区别。在严重应激状态的急性期，分解代谢亢进，严重炎性反应和胰岛素抵抗，此阶段允许性低热卡摄入有利于降低代谢性并发症，避免再喂养综合征的发生，保证机体重要器官细胞正常的自噬过程，维持重症患者细胞、器官的基本生命活动和功能。相反，当机体进入恢复阶段，则应增加热卡摄入以满足机体合成代谢增加的需求，避免长时间能量负平衡，减少机体瘦组织群的消耗，可改善临床结局。

合适的蛋白质供给对重症患者的预后同样起着十分重要的作用，在提供足够能量的前提下，适当的氮补充可起到纠正负氮平衡、修复损伤的组织、合成蛋白质的作用。越来越多的研究显示，蛋白质的供给量是临床营养支持疗效及临床结局的独立因素。研究表明，相比较单纯提供目标需要量的能量，当热卡和蛋白质均达到危重患者的目标需要量时，可以明显降低危重患者的死亡风险。需要机械通气的非脓毒症患者在无过度喂养时，蛋白质摄入量越高病死率越低。近年来许多国家的营养学会在指南中推荐的蛋白质摄入量为1.2～2.0 g/（kg·d），当蛋白质摄入量大于1.2 g/（kg·d）时，病死率显著降低，而烧伤或多发伤等高代谢患者可能需摄入更多的蛋白质来满足机体的代谢需要，才能更好地发挥临床营养支持的疗效。

选择合适的营养支持方式

随着对危重患者肠功能损害认识的逐渐深入，肠内营养（enteral nutrition，EN）在重症患者治疗中的作用越来越引起临床关注，有关营养支持途径对预后影响的临床研究和荟萃分析也越来越多。与肠外营养（parenteral nutrition，PN）相比，EN降低了感染性并发症的发生率，并且有降低病死率的趋势。因此，早期（24~48 h）EN是重症患者理想的营养支持形式并已经得到全球的共识，是国际营养学会和机构推荐的对于具有肠道功能损伤危重患者首选的营养方式。

早期EN在降低危重患者病死率、感染发生率，缩短ICU时间和总住院时间方面更具优势。事实上，早期EN对应激状态下重症患者临床预后的影响是广泛的，这种作用主要与降低危重患者应激反应和分解代谢程度、减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复、维持和改善肠道及机体免疫功能有关。尽管如此，许多危重患者创伤应激早期，血流动力学不稳定、内环境紊乱、胃肠道功能严重受损，早期EN往往难以实施，而且绝大部分危重患者在ICU的大部分时间内单纯使用EN难以满足机体对热卡和蛋白质的需求。另一方面，由于疾病和治疗等原因，许多危重患者在EN支持过程中常出现不耐受或中断现象，许多情况下不得不推迟实施EN，从而使得EN无法达到机体对营养物质的需求量。长时间的能量及氮量负平衡将会增加并发症发生率和病死率，保证危重患者营养供给的合理与充分是实现早期有效营养治疗的重要目标。因此，对于不能接受EN、无法耐受EN或者是EN无法达到目标需要量80%以上的危重患者，PN依然是重要的营养支持方式，通过添加PN以达到充分的营养底物供给，促进蛋白质合成，能有效改善患者的营养状况，降低并发症发生率，改善患者的临床结局。

根据重症患者代谢特点分阶段实施营养治疗

针对危重症患者病理生理及代谢特点，分阶段实施合理、有效的营养治疗是近年来推崇的危重患者营养治疗策略。2018年欧洲肠外肠内营养学会指南将重症代谢改变重新分期，即急性期早期、急性期后期和晚期/慢性期。急性期早期以代谢不稳定和分解代谢严重增加为特征，通常为创伤、应激前1～2 d。急性期后期由明显的肌肉萎缩和代谢紊乱逐渐稳定为特征，通常为创伤、应激的3～7 d。晚期/慢性期为恢复期，此阶段内环境趋于稳定，全身炎症反应的改善，合成代谢逐渐占主导地位。

由于重症患者不同阶段机体代谢特点不同，营养治疗时机和疗效也与患者不同阶段的代谢变化密切相关。在创伤、感染等应激初期，内源性产热增加，此时如果摄入过量的热卡或蛋白质，容易造成过度喂养。过度喂养可抑制机体重要器官的细胞自噬过程，而重要器官正常细胞自噬过程对维持重症患者细胞生命活动和器官功能十分重要，线粒体自噬不足使得受损的或不需要的线粒体有效清除发生障碍，并与细胞、器官功能不全及临床结局密切相关。应激后期，内源性产热逐渐降低，但机体对能量及蛋白质的需求量并无显著下降，其间的缺口需要提供外源性营养物质进行弥补，以满足机体对能量及蛋白质的需求。

EN与PN均是营养支持治疗的有效方式，并无优劣之分，临床应用中越来越强调两者优势互补、相辅相成，以发挥临床营养的最大疗效。合适的营养治疗时机对重症患者的治疗效果及预后至关重要，针对应激状态下机体代谢变化特征实施分阶段营养支持是当今主流观点。急性期早期应用滋养性EN，避免发生过度喂养抑制机体重要器官线粒体的自噬，影响正常的细胞功能，进而引起器官功能障碍，从而对临床结局造成不利影响。急性期后期，如果EN无法达到目标热卡需要量时，对于高风险患者应启动补充性肠外营养以提供机体足量的热卡及蛋白质，可以取得较理想的疗效。晚期/慢性期无论营养风险高低，则均需要补充足量的外源性营养物质以满足机体对蛋白质及能量的需求。

外科重症患者处于严重应激的高代谢状态，常合并血流动力学不稳定和胃肠功能障碍等病理生理学改变，如何选择合理的营养支持，特别是确保早期EN的顺利实施对于提高该类患者的救治成功率具有关键作用。临床实践中，了解危重患者不同阶段机体代谢特点、胃肠道功能以及营养状态，根据当前指南推荐意见和已经获得的研究证据，结合我们个人专业技能和临床经验，同时考虑患者的价值和愿望，制订患者最佳的治疗措施，进行个体化的营养支持治疗。