柴胡桂枝汤治疗以咽痛为主症的外感热病心得
文章摘要：柴胡桂枝汤出于伤寒论》，由春柴胡、法半夏、黄芩、党参、炙甘草、桂枝、白芍、生姜、大枣组成。是小柴胡汤与桂枝汤之合方，主要用于少阳病兼表的证治。治疗伤寒六七日发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外
柴胡桂枝汤出于<伤寒论》，由春柴胡、法半夏、黄芩、 党参、炙甘草、 桂枝、白芍、生姜、大枣组成。是小柴胡汤与桂枝汤之合方，主要用于少阳病兼表的证治。治疗伤寒六七日发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者。既有发热微恶寒，支节烦疼表邪不解太阳证，又有微呕，心下支结的少阳证，对于以咽痛为主症的外感热病，如果症状和体征呈现太阳少阳合病，辩证正确，使用柴胡桂枝汤治疗，效如浮鼓，现从临床病例探讨柴胡桂枝汤治疗以咽痛为主症的外感热病使用规律。
1 病例报道
例1急性咽炎案：女，28岁，门诊号ZZJ1707789。初诊日期2014年8月12日。咽痛一天伴发热，体温为39℃，吞咽疼痛，无汗、恶寒，全身疼痛不适，且经期15天未净，急查血常规：WBC：5.72*10^9/L，N：80%，L：9.4%，检查咽后壁淋巴滤泡充血增生明显，扁桃体Ⅰ°，间接喉镜下：喉部未见异常。证属经期感寒，风邪外袭，太阳经气失宣。柴胡桂枝汤加味。
春柴胡20g、法半夏10g、黄芩10g、党参10g、炙甘草5g、桂枝10g、白芍10g、生石膏（先下）30g、虎杖10g、大青叶10g、 生姜4片、大枣5枚。 三剂，水煎服，日一剂，不分时间频饮。
二诊（2014年8月14日）自述上方服后半小时即感汗出，全身当晚体温下降至38℃，药后第一天身疼痛亦缓解，咽痛减轻，体温接近至正常。药后第二天全身疼痛消失，体温正常，精神明显好转，但出现咽部痰阻感，频发咳嗽，咳嗽时咽痛剧烈，不咳时则咽痛轻微，鼻塞，进食正常，二便正常。月经量明显减少。咽部检查同首诊，风邪在表，肺经有热，麻杏石甘汤加味善后：生麻黄6g 、杏仁10g 、生石膏（先下）30g、 炙甘草6g、蝉衣6g、 荆芥炭10g、防风10g、贝10g。四剂，日一剂，分两次服。
例2慢性扁桃体炎急性发作案：男，17岁，门诊号ZZJ1694735，初诊2014年8月12日。
患者有慢性扁桃体炎反复发作史10年。每年均有15-20次发作史。以致每月无咽痛症状时间不足一周，无法满足切除病灶扁桃体条件。每次急性发作均需静滴抗生素3-4天。随后口服抗生素一周以上症状方可消失，但稍有不慎，气温变化或饮食不节均可诱发。刻下咽痛6天，静滴抗生素治疗4天。目前口服“阿奇霉素”治疗，体温正常，无汗，关节酸痛，无头痛，食纳尚可，二便调。血常规：白细胞5.61*10^9/L，中性56.5%，淋巴细胞37.1%。既往有“头孢类、青霉素类”抗生素过敏史。检查：咽喉粘膜急性炎症，双侧扁桃体Ⅰ 度表面充血。未见脓性分泌物，间接喉镜下检查未见异常，舌质红，苔薄黄，脉弦有力。乳蛾屡发，体虚受邪，肺胃蕴热。内外邪搏结于咽喉部，治拟益气疏邪，清泻肺热。柴胡桂枝汤加味。春柴胡20g 、法半夏10g、黄芩10g 、党参10g、炙甘草5g、 虎杖10g、人中黄10g 、射干6g、大春叶10g、桂枝10g、白芍10g、生石膏后下30、生姜4片 、大枣5枚。7剂，日一剂，分二次口服。
二诊：2014年8月19日，药后即感汗出，全身有舒适感，服药3天后咽痛、关节痛减轻明显，精神好转。目前偶有咽痛，精神爽，咽部有痰阻感，无关节酸痛，体温正常，大便正常，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。检查：咽峡充血减轻，双侧扁桃体充血减轻，药已中的，原方继续7付，再观。
三诊（2014年8月26号）：药后大便偏稀，咽部微痛已无大碍，进食正常，全身无不适，舌质仍偏红，苔薄黄，脉弦，检查：咽峡充血减轻，但仍有慢性充血，热毒已衰，脾气不足。治当健脾益气兼清余邪，拟方如下：炒党参10g、 炒白术10g 、云茯苓10g 、 炒扁豆10g 、人中黄10g、川连5g、挂金灯5g、淮山药10g、桔梗6g、生甘草5g。7剂，日一剂，分二次口服。
例3病毒性感冒案：女， 53岁， 初诊日期：2014年6月12日。
平素体质虚弱，未老先衰，受凉后高热一天，伴剧烈咽痛，体温39℃，周身肢节酸楚疼痛，无汗，全身乏力，疲倦，恶寒轻发热重，纳食不香，大便正常，舌质淡红，脉弦。检查：咽部不充血，扁桃体Ⅰ°，间接喉镜下检查会厌不充血，血常规检查正常，诊断：病毒性感冒，证属寒邪外袭，太阳表邪入里，郁而化热，柴胡桂枝汤加减。
春柴胡20g 、黄芩10g、太子参10g 、法半夏10g、生姜 4片、大枣 5枚、 桂枝 10g、 生石膏 30g （先下）、大青叶10g 。药后汗出，体温降至38℃，咽痛、肢体酸痛缓解，但仍有头痛。6月15日再次联系其爱人，口服三剂药后体温已降至正常，咽痛、肢体酸痛消失，头痛已缓解，但全身仍有乏力感，在家自服正柴胡冲剂善后。
2体会：
案1女性患者，经期过长达15天之久，造成体质虚弱，外寒易袭，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。虚体受邪，同时伴有恶寒，全身疼痛之症，为太阳经气不舒之候，故适宜柴胡桂枝汤，根据国医大师张琪经验，如伴高热、咽痛，则可在上方基础上加入生石膏，则形成“柴石汤”。尤以柴胡与石膏合用，服药后汗出即愈。二诊时太阳表证解除而现咳嗽、咽部痰阻感，符合“汗出而喘，无大热者，麻杏石甘汤主之。”故以麻杏石甘汤加入疏风散邪止咳之品四剂而愈。案2患者反复发作扁桃体十余年，屡治屡发,无法满足扁桃体切除条件而求助于中医治疗，本案特点：①长期抗生素使用，耗伤阳气，正不胜邪，以致咽痛屡发；②就诊时虽体温正常，但周身不适，关节酸痛，精神不振，此乃邪束太阳之候；血常规检查正常，咽痛剧烈，咽峡部充血明显，但无水肿。结合病机为虚体外感，邪束太阳、少阳，治当取用和法，拟方柴胡桂枝汤加味生石膏，和解少阳兼解表邪，清泻肺热，后期从中焦调理脾胃以健脾益气兼清余邪为主，提高机体免疫力，方免炎症之苦。《伤寒论》：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”此两方与案3患者证型相符，均可采用，而本病采用柴胡桂枝汤加味生石膏治疗，是考虑本患者平素体弱，已有衰老之象，是体虚受寒之表现。
柴胡桂枝汤治疗以咽痛为主症的外感热病，具有以下特点：首先所有的咽痛为主症的外感热病，均具有虚体特征，虚体特征具体表现为月经期虚体、久病体虚，发热反复，休作有时，病情迁延。此时外感，风寒外袭，则病情复杂，变化反复。与常人外感殊有不同，其治疗上《伤寒论》中早有明示，《伤寒论》97条“血弱气尽，腠理开，邪气因人与正气想搏，结与胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，邪高痛下故使呕也，小柴胡汤主之”。《伤寒论》394条“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之”。其次必须兼有太阳表证，发热、畏寒或畏风，周身酸胀不适，或关节酸痛，尤以重在肢节酸胀疼痛，此乃太阳表邪寒困皮毛肌肤之象，为合用桂枝汤的条件。关于石膏的应用，对于以咽痛为主症的外感热病，无论咽部是否充血，均需要加用生石膏治疗。