消除大骨节病我们还得等多久？“病因不清”仍需研究
（健康时报记者 郝倩玉 王艾冰）“在大骨节病的消除和治疗方面，还存在发病原因不明的问题，虽然一直在研究，但是到目前为止仍然没有能够得出统一的结论。”北京大学人民医院骨关节科主任医师李虎表示，“有过很多推测，包括高海拔、缺硒、土壤里缺乏一些物质的青稞发霉产生的 霉菌感染 、饮用水不干净、饮食中缺乏维生素等等。但是同时也发现，有些因素在陕西、内蒙古、四川、山西等之前同样也发生过大骨节病的地方不完全具备这些因素，所以其实对于发病原因还是没有一个统一的结论”。
“可以肯定的一点我国其他地区基本上已经没有新发病例了，不过如今谈起大骨节病，更关心的则是现有病例的救治问题、病因问题。”多年跟踪调研大骨节病的北京大学人民医院骨关节科主任、国家大骨节病和氟骨症治疗专家组组长林剑浩说。
国家卫健委《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，大骨节病病区县数379个，已消除、控制县分别为364个、379个，现病人17.7万人。
“只要落实以换粮为主的防治措施，三年内一定能够消除大骨节病。”山东第一医科大学（ 山东省医学科学院 ）公共卫生与健康管理学院李群伟教授明确而肯定地告诉健康时报记者：“三年内实现全面消除大骨节病是我提出的防治目标”。
一位大骨节病患者的手关节，王艾冰摄。
西藏是消灭大骨节病“最后的堡垒”
贡桑是来自西藏自治区 昌都市 洛隆县孜托镇然昌村的一位非常严重的双侧大骨节病患者，今年刚刚42岁的他在5年前大骨节病症状开始加重。“患病后，去外边打工、种青稞、挖虫草等可以挣钱的活我都去不了，每天的生活起居也非常受限制，远的地方根本去不了，吃饭也只能拄着拐杖慢慢的走。”贡桑告诉健康时报记者。
患病后，本就一个人生活的贡桑几乎只能靠残疾证和低保证的钱，由于病情较为严重，一直致力于给大骨节病患者采取手术治疗的林剑浩团队对于贡桑的手术也犹豫再三，直到今年三月初，贡桑等到了来北京进行手术的机会。
3月9日和3月22日，贡桑在北京大学人民医院分别接受了双侧髋关节置换手术。如今已经能够自己下床进行简单的行走，等恢复好后，他的生活能基本自理，这对于当时刚刚患病的贡桑来说，是想都不敢想的事情。
2018年2月12日，在成都举办的打好精准脱贫攻坚战座谈会上，西藏自治区昌都市委原书记阿布表示，全市大骨节病人数为1.4万人。
“之前有大骨节病患者来找我们，我们基本上也没什么特殊的处理方法，如果疼的话就只能给点止痛药，或者藏医采用一些办法帮他们艾灸，但基本上大家的意识在前些年都是认为患上这个病就是无法治疗的。”西藏昌都市卡若区人民医院副院长罗松说，也听过有地方可以做手术，但是这些病人大多行动不便，经济条件也相对困难，所以真正能接受治疗的寥寥无几。
从事大骨节病研究已有30多年的李群伟教授，自1998年起，被原 卫生部 任命为西部大骨节病考察组组长，“经考察结果表明，西藏是我国大骨节病病情最重病区，病情不但严重而且活跃，成人中超过一半以上是患者，患病人群中临床表现为、度者又占一半以上，严重程度的确令人吃惊。换句话说，西藏地区是我国目前大骨节病病情最重的地区，防治任务艰巨而紧迫，消灭大骨节病的最后堡垒在西藏。”李群伟教授表示。
自90年代末才开始，李群伟教授在西藏病区进行流行病学调查。整个考察历时三年多的时间，共考察了西藏50余个县，首次全面查清了西藏大骨节病病情及分布。考察结果显示，西藏大骨节病分布于昌都市、山南地区、拉萨市、 林芝市 、那曲地区、日喀则市和那曲地区，共7个地区（市）39个县，受累人口约200万，病情最重的病区是昌都市的边坝县和 洛隆县 ，最严重的村屯大骨节病临床检出率达70%以上，儿童X线检出率高达84.4%。大骨节病患者年龄最小的不足4岁，年龄最大者已经75岁，而且是III度患者，说明早在30年代 青藏高原 就已经有大骨节病的流行了。
林剑浩表示，“我5年前去西藏的时候发现，那些患者只是服用一些药物来缓解疼痛，也没有治疗的想法和手段，但实际上关于大骨节病的手术技术我们已经开展了近20年，只是新技术到达在这些地区需要时间。”这就导致当地大骨节患者一直认为没有治疗的办法，只能忍受痛苦，但实际上现在的技术已经成熟，可以让帮大部分大骨病患者改善他们的生活质量。
“病因不清”仍需研究
“基于170多年的研究成就，对于大骨节病病因不应该再是一笔糊涂账，我们已有大量充分且坚实的科学依据证明大骨节病的病因是什么，即使后退一万步，我们也早已证明大骨节病的病因传递链。在此背景下，仍坚持大骨节病“病因不清”的说法不利于大骨节病防控措施的落实。”李群伟称。
“在大骨节病的消除和治疗方面，还存在发病原因不明的问题，虽然国内外一直在做研究，但是到目前为止仍然没有能够得出统一的结论。”北京大学人民医院骨关节科主任医师李虎也表示，“关于大骨节病的发病因素，我们有过很多推测，包括高海拔、缺硒、土壤里缺乏一些物质、的青稞发霉产生的霉菌感染、饮用水不干净、饮食中缺乏维生素等等。但是我们同时也发现，有些因素在陕西、内蒙古、四川、山西等之前同样也发生过大骨节病的地方不完全具备这些因素，所以其实对于发病原因还是没有一个统一的结论。
林剑浩也认为，大骨节病致病因素一直没有明确的说法也是一个需要解决的难题。林剑浩建议，首先，应当在仍然现存大骨节病患者的区域进行全规模的筛查，找出所有的现有病例，并进行归类诊断和治疗；其次，当地应该组织更多的医疗力量来到西藏或者其他需要进行手术的地区，给患者进行规模化的治疗；另外，也要注重当地骨科医疗技术团队的培养，争取在当地培养出一批可以治疗这种疾病的医疗队伍。
“干预实验证明，只要落实阻断致病因子进入人体的途径，就可以控制大骨节病，乃至消灭大骨节病，即使在青藏高原也不例外。为使防治措施落在实处，需要我们做的工作重点只有两个方面，一是保证病区所有适龄孩子都入学，不能有失学儿童；二是要切实保证非病区粮食占比至少50%以上。只要做到这两点，大骨节病就一定能控制和消除。”李群伟称。
仍需警惕个别病区病情反弹
“大范围的病情反弹的可能性几乎为零。但在少数地区，主要是西部病区（如西藏），病情还在低位徘徊，尽管大部分病区病情已经达到或即将达到控制标准了，但仍不能排除个别病区因防治措施落实不到位而存在病情反弹的可能性。在个体水平上，我们也不排除出现个别重度病例的可能。”李群伟教授指出。
“现阶段全国大骨节病儿童新发，除个别病区存在低的散发病例外，已无临床新发儿童病例。但局部病区仍有环境致病因素存在，未来更需要警惕疾病的复燃。”西安交通大学医学部公共卫生学院地方病研究所、国家卫健委微量元素与地方病重点实验室主任、全国地方病防治专家咨询委员会副主任郭雄教授表示。
“之所以担心出现个别病例是因为此前出现过这样的情况。2015年西藏自治区 日喀则市 谢通门县出现的9岁三度大骨节病患者，而且是四联症患者就是一个证明。”李群伟教授称，有这样的病例出现才提醒我们在整体大背景都下降的前提下仍然不能排除有个别病例出现。
李群伟教授指出，由于在重病区的致病因素尚未完全消除，如果存在防治空白的话，很难保证不会有个别大骨节病例再次出现。“在大骨节病的'重病区’西藏自治区昌都市，当地的致病因子很活跃，孩子们从小在学校里吃专供的“非疫区”粮食可以保证不会出现问题，但却不能排除存在个别牧民不让孩子上学的情况，对于这样家庭里的孩子仍然有可能会发病。因而，确保适龄儿童全部入学，是实现全面消除大骨节病的关键。”
李群伟教授提出，“在学校集中供应非病区粮食（大米）全面消除大骨节病”的防治措施和行动目标。关于此防治措施，李群伟教授曾在青藏高原进行了首次人群干预实验。在选择了西藏病情最重的病区——昌都市边坝县和洛隆县，设立观察学校，集中学龄儿童入学，供应非病区大米，在两年多一点的时间内，完全控制了大骨节病新发：换粮前儿童大骨节病X线阳性率为67.2%，干骺端阳性率为51.2%，换粮3年即下降到14.8%和5.1%，分别下降了52.4个百分点和46.1个百分点，防治效果十分显著。
郭雄教授提出了18字方针，即“控增量、救存量、找增量、寻病因、除病根、制新药”。
郭雄教授介绍，所谓“控增量”，即以落实因地制宜综合预防措施，如：平衡膳食营养、儿童营养包；吃杂、改水、讲卫生；换粮；补硒；搬迁；异地育人等为主，持续控制新发病例，最终实现消除大骨节病目标；“救存量”即根据成人大骨节病关节损害的严重程度，采用阶梯化治疗策略救治大骨节病；“找增量”即采用多组学技术，确定大骨节病疾病标志物和建立早期预警体系；“寻病因”即建立大骨节病疾病模型，确定致大骨节病的特异性始动病因；“除病根”即采用自然队列设计，确定大骨节病病区高危环境因素对病区人群健康的远期影响及其干预策略；“制新药”即针对大骨节病软骨损害靶点，创制防治大骨节病新药。
中国社会科学院行为经济学实验室执行主任姚宇也建议，第一，要全面摸排各地大骨节病的存量人口，为国家制订相应的治疗工作进度，提供信息支撑；其次，要以西藏为突破口，探索更为成熟的治疗方案；第三，设立专项财政资金，鼓励和支持大骨节病人口数量超过2000人的县级人民医院改造手术室，按照一定比例，配置国家级、省级医院高级医生进行技术帮扶。