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骨关节炎（OA）是一种退行性病变，系由增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。本病多见于中老年人群，好发于负重关节及活动量较多的关节（如颈椎、腰椎、膝关节、髋关节等）。过度负重或使用这些关节，均可促进退行性变化的发生。临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。据估计，2030年有近4亿人患OA。近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）、美国骨科医师学会（AAOS）、国际骨关节炎研究学会（OARSI）、中华风湿病学会、中华骨科学会关节外科学组等制定或修订了各自的OA诊疗指南，为OA的临床诊断和治疗提供了重要参考。然而，其中一部分指南存在一些问题，如检索证据不全面、临床问题调查不清楚、证据质量和推荐强度的分级缺乏等。针对这一点，出台了《中国骨关节炎诊疗指南（2019年版）》（英文全文在Annals of Translational Medicine杂志上发表）[1]可以很好地弥补以上不足，为中国临床医生提供OA诊断和治疗的最佳决策工具。该指南针对临床医师最关心的16个问题，基于最新临床证据做出推荐，小编对此做出整理供大家参考。
其中有关OA的治疗是热门话题，应根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。目前OA的治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗4个升阶梯治疗[2]。其中，药物治疗主要包括镇痛药物、关节腔内注射药物、缓解症状的慢作用药物和中成药。
图1 OA阶梯化治疗示意图
NSAIDs是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。《中国骨关节炎诊疗指南》中，对于出现轻微疼痛症状的患者，推荐外用NASIDs以减轻患者的局部疼痛。不仅如此，许多国际性学会（如ACR、AAOS、OARSI、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）以及EUIAR）]制订的OA诊治指南均建议使用外用NSAIDs治疗手和膝OA，其中，外用NSAIDs既可用作局部短期治疗，也可在口服NSAIDs之前作为初始治疗应用。那么，外用NSAIDs到底有什么好处？它是如何发挥作用呢？1.尽管外用NSAIDs主要在局部起效，不具有口服NSAIDs的全身疗效，不可能成为其替代品，但外用NSAIDs可作为口服NSAIDs的局部增效剂，相比于口服途径，局部外用制剂直接用于病变部位皮肤，经皮肤渗透到达病痛组织而发挥镇痛作用，具有起效快、局部浓度高、系统暴露量少等优势，更适合肌肉骨骼系统急、慢性疼痛的治疗。在所有外用镇痛药中，外用NSAIDs的疗效最为显著。2.NSAIDs的药品不良反应主要为胃肠道反应、肝肾功能损害和心血管不良事件等。据美国食品与药物管理局（FDA）统计，服用NSAIDs达3个月的患者，胃肠道溃疡、出血和穿孔的发生率为1％～2％，服用1年的患者则增加至2％～5％。而外用NSAIDs可降低胃肠道等不良反应的发生风险 。虽然外用NSAIDs偶尔会出现局部皮肤刺激等不良反应，但是在停药后多数均可缓解。外用NSAIDs必须穿透皮肤渗透至病变部位才能发挥药理作用。不同剂型的外用NSAIDs 具有不同的皮肤渗透特性。在穿透皮肤各层时，活性制剂需具备理想的渗透系数（对数 P≤2），这也是确定经皮给药的最可靠的参数，即外用NSAIDs必须在亲脂性和亲水性之间达成平衡，其皮肤穿透性才会更好。在外用NSAIDs中，酮洛芬凝胶的对数P为0.97，经皮扩散后所释放的活性物质所占比例可达22%；其次为双氯芬酸（11%）、尼氟灭酸（4%）和吡罗昔康。除渗透系数外，外用NSAIDs的透皮效果还与含水量、是否有助于活性药物的溶解和迁移等剂型相关因素有关。外用NSAIDs的透皮特性与其局部抗炎活性密切相关。一项比较不同外用NSAIDs抗炎效果的动物实验结果表明，酮洛芬凝胶及双氯芬酸凝胶抑制前列腺素 E2（PGE2）合成及组织肿胀的能力显著强于安慰剂，而吡罗昔康凝胶、尼氟灭酸凝胶及布洛芬凝胶则与安慰剂相当[3-6]。OA是中老年人群的常见疾病，严重影响患者的生活质量。NSAIDs是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。在保持与口服NSAIDs相同疗效的同时，外用NSAIDs 的系统不良反应发生风险较低，局部皮肤反应也多为轻度或一过性。因此，外用 NSAIDs可作为不能耐受口服NSAIDs或有口服NSAIDs禁忌的最佳选择之一。此次《中国骨关节炎诊疗指南》的出台，或将成为临床医生的卓越临床决策工具，对改善OA患者的功能及生活质量有很大帮助。参考文献：
[1]Zhang Z, Huang C, Jiang Q, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of osteoarthritis in China (2019 edition). Ann Transl Med. 2020 Oct;8(19):1213.[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组．骨关节炎诊疗指南 (2018年版)[J]．中华骨科杂志，2018，38(12)：705-715．[3] Beetge E, du Plessis J, Müller DG, et al. The influence of the physicochemical characteristics and pharmacokinetic properties of selected NSAID's on their transdermal absorption[J]. Int J Pharm, 2000, 193(2):261-264.[4] Montastier P. In vitro diffusion kinetics of four NSAIDs by percutaneous route[J]. Med du Sport, 1994, 68:40-42.[5] Mehta R. Topical and transdermal drug delivery: What a pharmacist needs to know[EB/OL]. inetce.com/articles/pdf/ 221-146-04-054-H01.pdf. [6] Komatsu T, Sakurada T. Comparison of the efficacy and skin permeability of topical NSAID preparations used in Europe[J]. Eur J Pharm Sci, 2012, 47(5):890-895.本文首发丨医学界风湿与肾病频道
本文整理 | 不二
本文审核 | 陈新鹏副主任医师
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