一个医生对老病死的感悟十：抗击疗养院三大瘟疫
05 更好的生活：抗击疗养院的三大瘟疫
1991年，在纽约州北部的小镇新柏林，一位名叫比尔·托马斯（Bill Thomas）的年轻医生做了一个实验。事实上，他并不确切地知道自己在做什么。他当时31岁，结束家庭医学住院医生的培训还不到两年，刚刚接任大通纪念疗养院（Chase Memorial Nursing Home）医疗主任一职。这所疗养院收住了80位严重失能的老人。一半老人属身体残障，80%的老人患阿尔茨海默病或者其他类型的认知障碍。
05.1 绝望疗养院里的疯狂计划
在此之前，托马斯在附近一所医院的急诊科（同疗养院完全不同的地方）当医生。到急诊科的人有着各种类型的、可以修复的问题，如腿骨折，或者鼻子被马蜂蜇了。如果病人有更严重的、潜在的问题，例如，如果腿部骨折是由老年痴呆症引起的，他不需要管这些问题，只需要把病人送到另外的地方（如疗养院）就可以了。在他看来，这份医疗主任的新工作使他有机会做与过去不一样的事情。
大通的员工并没觉得这个地方有什么特别成问题之处，但是，作为初来乍到者，托马斯在每间屋子里都看到了绝望。疗养院让他觉得压抑，他想解决这个问题。起初，他试图用他作为医生最了解的方式去解决。看着这里的居民如此缺少精神和活力，他怀疑某种未被认识到的情况或者不适当的药品折磨着他们。于是，他着手给他们体检，让他们做扫描、检测、改换药物。但是，经过几周的调查和改变，除了推高了药费和让护理人员气恼以外，他没取得什么成绩。护理主任找他谈话，要求他止步。
他告诉我：“我把护理和治疗混为一谈了。”
不过，他并没有放弃。他逐渐认识到，这家疗养院缺失的元素乃是生活本身，他决定试着注入一些活力。他的想法既疯狂天真，又足够精彩。他能够促成疗养院的居民和员工一起施行他的想法，可以说是一个小小的奇迹。
但是，要理解他的想法，包括他怎么产生的这个想法，以及怎么推动它，必须得先了解比尔·托马斯曾经的作为。在托马斯还是个孩子的时候，他曾赢得学校举行的每一场销售比赛。学校派孩子们为童子军或者某个体育队挨家挨户去卖蜡烛、杂志或者巧克力，他总能把销售冠军奖带回家。高中的时候，他在学生会主席竞选中胜出，并当选田径队队长。只要他愿意，他几乎可以把任何东西（包括他自己）兜售出去。
但他却是个很糟糕的学生。他的成绩很差，经常因为不完成老师布置的作业而跟老师发生冲突。不是因为他不会做作业（他是一个如饥似渴的阅读者和自学者，是那种可以自学几何、自己造船的孩子，而且他的确造了一艘），他只是无意做老师要他做的作业，而且他会毫不犹豫地直言相告。放在今天，我们会说他患了对立违抗性障碍。但在20世纪70年代，老师们只是觉得他很麻烦。
两种形象——销售天才和倔犟反抗老师的人，似乎有着同样的根源。我问托马斯他小时候有什么特别的销售技巧。他说没有，只不过“我愿意被拒绝，这就使得你成为优秀的销售员。你必须得愿意被拒绝” 。这一特性使得他学会避免他不想要的结果，懂得坚持，直到达成意愿。
然而，有很长一段时间，他不知道自己想做什么。他生长在新柏林毗邻的一个县，位于尼可拉斯镇郊外的一个山谷。他的父亲是一名工人，母亲是一名电话接线员，都没上过大学，也没人期待比尔·托马斯上大学。高中毕业的时候，他本来要参加一个联合培训计划。但是，朋友的哥哥从大学回家度假，同他聊起了啤酒、姑娘以及大学的愉快时光。这次偶然的交谈促使他重新规划未来。
他注册就读了附近的纽约州立大学科特兰学院。在这里，某种东西点燃了他的激情。也许是在他离开的时候，高中老师曾预言他等不到圣诞节就会屁滚尿流地滚回小镇。不管是什么原因，总之他取得了远远超出所有人意料的成功，他开始对学习用心，保持了4.0的平均成绩，并又一次当选学生会主席。他本来想当体育老师，但是在生物课上，他开始觉得也许医学更适合自己，结果他成了科特兰学院第一个进入哈佛医学院的学生。
他热爱哈佛。本来他也可以怀着愤愤不平的心情到那里——一个工人阶级的孩子，一心想证明自己有别于那些在常春藤大学上学、有着信托基金账户的势利眼。但是他没有，他觉得这个地方给他以启示。他喜欢周围的人，那些人都奋发努力，热爱科学、医学，热爱一切。
“我最喜欢医学院的一点是，每天晚上我们一群人一起在贝斯以色列医院（Beth Israel Hospital）的餐厅吃饭，”他告诉我，“大家有两个半小时的时间讨论病例——非常激烈，非常棒。”
这里的人相信自己能够做成有重大意义的事情，这也是他喜欢的一点。诺贝尔奖得主给他们授课，即便是在星期六的上午，因为他们希望他和其他同学能有追求伟大的决心。
然而，他从不觉得自己想要赢得任何人的赞同。有教职员想征召他加入他们在大医院的专科培训项目，或者加入他们的研究实验室。但是，他选择在纽约罗切斯特成为一名家庭医学实习医生。这并不符合哈佛渴望杰出的理念。
回到纽约州北部的家乡一直就是他的目标。他说：“我是个本乡本土型的小伙子。”实际上，他在哈佛的4年是他唯一一段离开纽约州北部的日子。放假的时候，他骑自行车往返波士顿和尼克斯——一个单程就是531千米。他喜欢自给自足——沿途随便找个果园或者一块地搭起帐篷，哪里有饭吃就在哪里吃。家庭医学以同样的方式吸引他。他可以维持独立，单打独干。
实习一段时间后，他攒了一些钱，就在新柏林附近买了一处农场。过去他骑自行车时经常路过这里，常常幻想着有一天能够成为农场的主人。结束实习后，打理农场成了他的真爱。他进入当地医院工作，但很快就专注于急诊医学，因为它的工作时间可以掌控，只上一个班，这样他可以把其余的时间用来侍弄他的农场。他执着于宅地理念——完全地自力更生。他和朋友们一起动手兴建了自己的家。他的大部分食物是自己种植的。他用风和太阳能发电。他完全远离了网络，依循天气和季节过活。最终，他和他的护士妻子朱迪把他们的农场扩大到2 000多亩。他们有牛、马、鸡、地窖、锯木厂、糖厂——更别说还有5个孩子。
托马斯解释说：“我真心觉得这是我能够过上的最真实的生活。”
那时，他是医生，更是农夫。他蓄着保罗·班扬式的大胡子，在白大褂下更喜欢穿工装裤而不是打领带。但是急诊室的工作很耗精力。他说：“说到底，我是厌烦了上夜班。”于是，他接手了疗养院的工作。这是一份日班工作，上班时间是固定的。这份工作能有多难呢？
05.2 用两条狗、4只猫、100只鸟发起的革命
从上班第一天开始，他就感觉到农场生活和疗养院生活的强烈反差：农场生活轻快活泼、欣欣向荣，疗养院则体现了局限性、机构化，缺乏生活气息。他的见识折磨着他的心。护士们说他会适应的，但是，他适应不了，而且，他也不愿意适应他所看到的情形。几年以后他也许能够给出充分的缘由，但是骨子里头，他认识到大通纪念疗养院的情况在根本上与他自给自足的理想相冲突。
托马斯相信，好的生活是享有最多独立性的生活，而这正是疗养院拒绝给予的。他逐渐熟悉了疗养院的居民。他们曾经当过老师、店主、家庭主妇、工厂工人——跟他成长过程中认识的人一样。他确信他们有获得更好生活的可能。于是，差不多是出于直觉，他决定依照自己在家里采取过的方式，努力给疗养院注入一些生机——以真正注入活力的方式。如果他可以把植物、动物和孩子们引入居民的生活，让他们充满疗养院，情况会怎样呢？
他找到大通的管理层，希望他们能申请纽约州的小额创新基金用来支持他的想法。当初雇用托马斯的罗杰·霍伯特原则上赞同他的理念，乐意尝试新方法。在大通的20年间，在确保疗养院享有卓越声誉的基础上，他持续扩大提供给居民的活动范围。托马斯的新观念符合过去的改进思路和措施。于是，院领导一起坐下来写创新基金申请报告。但是，托马斯心里的想法似乎比霍伯特理解的范围更广泛。
托马斯说明了他提议背后的思想。他说，其目标是抗击他所谓的疗养院的三大瘟疫：厌倦感、孤独感和无助感。为了攻克这三大瘟疫，疗养院需要一些生命。他们要在每个房间里摆放植物；他们要拔除草坪，开创一片菜园和花园；他们要引入动物。
至此，一切听起来都还不错。由于健康和安全问题，引入动物方面相对比较复杂。但是，纽约的疗养院规范允许饲养一条狗或者一只猫。霍伯特告诉托马斯，过去他们养过两三条狗，都没有成功。动物脾性不对的话，照料起来很困难。但是，他愿意再试一次。
于是，托马斯说：“那我们试着养两条狗。”
霍伯特说：“规范不允许。”
托马斯说：“我们还是这么写吧。”
大家沉默了一会儿。即便这样小小的一个步骤也不仅冲撞到疗养院的核心价值，而且也冲撞了疗养院认为他们原则上的存在价值——老年人的健康和安全。霍伯特有些为难。不久之前，我在同他交谈时，他还生动地回忆起当时的情形。
护理主任洛伊思·格里辛坐在屋子里，还有活动主任和一名社工……我看他们三个坐在那儿，互相对视，转动着眼睛，说：“这会很有趣。”
我说：“好吧，我写下来。”当时我就开始想，“虽然我不像你对这件事情这么投入，但我还是写上两条狗吧”。
他说：“那猫呢？”
我说：“猫？我们已经写了两条狗了。”
他说：“有些人不喜欢狗，他们喜欢猫。”
我问他：“狗和猫都要？”
他说：“写下来供讨论嘛。”
我说：“好吧，我写上一只猫。”
“不，不，不。我们有两层楼。每层楼两只猫怎么样？”
我说：“我们给健康科提出的建议是两条狗和4只猫？”
他说：“是的，就这么写吧。”
我说：“好吧，我写。我认为在这点上我们脱离了实际，他们不会赞成的。”
他说：“还有一项内容。鸟怎么样？”
我说规范说得很清楚，“疗养院不允许养鸟”。
他说：“但是鸟怎么样？”
我说：“什么鸟怎么样？”
他说：“只是想想看——从这里看窗外。想象我们是在1月份或者2月份，外面的积雪有近1米厚，疗养院能听到什么声音？”
我说：“你会听见有人呻吟，也许能听见有人笑。你在各个区域都能听见电视的声音，也许比我们喜欢的声音大了些。你还能听得见扩音系统播放通知。”
他说：“还能听见什么声音？”
我说：“你听得到工作人员互相交谈以及与居民互相交谈。”
他说：“是的，但是那些听起来有生命感——有积极的生命感的声音呢？”
“你是说鸟叫？”
“对！”
“那要多少只鸟才能达到你说的鸟叫效果？”
“我们养100只吧。”
“100只？在这儿？”我说，“你一定是疯了！你在有两条狗、4只猫、100只鸟的地方住过吗？”
他说：“没有，但是这难道不值得一试吗？”
这就是托马斯医生和我之间产生分歧的焦点所在。
这个时候，屋子里坐着的另外三个人眼珠都要掉出来了，他们说：“哦，上帝，我们真的要这么做吗？”
我说：“托马斯医生，你的建议我很赞成。我愿意跳出条条框框，但是我不知道我是不是愿意这里看起来像个动物园，或者听起来像个动物园，我没法想象这么干会怎样。”
他说：“你就随我好吗？”
我说：“你得证明给我看这样做有好处。”
这正是托马斯需要的开端——霍伯特没有直接说不。在接下来的几次会上，托马斯逐渐说服了霍伯特和其他团队成员。他提醒他们三大瘟疫的存在，疗养院的人们死于厌倦感、孤独感和无助感的事实，以及他们的确希望找到解决这些痛苦的办法。为此，难道不是任何方法都值得一试吗？
他们递交了申请。霍伯特盘算他们的申请没有机会通过。但是，托马斯带上一个团队，亲自去州府游说官员们。他们获得了拨款，以及推行计划所需要的所有的规定弃权声明。
“听到这个消息的时候，”霍伯特回忆道，“我的第一反应是：'哦，我的上帝，我们不得不这么干了。’”
实施计划的工作落在护理主任洛伊思·格里辛的头上。她60多岁，在疗养院工作了多年。有机会尝试改善老年人生活的新途径，她很受吸引。她告诉我，她觉得“这是一个伟大的实验”，觉得她的任务就是在托马斯偶尔的盲目乐观和员工的害怕与怠惰之间走钢丝。
这个任务可不小。每个地方都有根深蒂固的做事情的文化。“文化是共享习惯和期望的总和。”托马斯告诉我。在他看来，习惯和期望已经使得机构的例行公事和安全成为比好生活更优先的考量，甚至阻碍疗养院领来一条狗同居民一起生活。他想带进来足够的动物、植物和儿童，使他们成为每个疗养院居民生活的正常部分。员工固化的日常工作会被打破，但是，这不正是目标的一部分吗？
“文化具有极大的惰性，”他说，“所以它是文化。它之所以能发挥作用，是因为它持久。文化会把创新扼杀在摇篮中。”
为了对抗惰性，他决定直接迎击那些抵制者——用托马斯的话说就是“奋力打击”。他将之看作一整套改革。他们不会领来一条狗、一只猫或者一只鸟，看看每个人的反应再做打算；他们要在几乎同一时间把所有动物引进 来。
那个秋天，他们弄回来一条叫靶子的灰狗，一条叫生姜的哈巴狗，4只猫和100只鸟。他们扔掉了所有的人工植物，在每个房间都摆上了鲜活的植物。员工子女放学以后会过来玩儿；朋友和家人可以在疗养院后院的花园玩儿，还有供孩子们游戏的操场。这是采取了“休克疗法”。
这一过程中趣事不少，举例来说，他们让人在同一天把所有的长尾小鹦鹉送来。但他们搞清楚怎么把100只长尾小鹦鹉带到疗养院了吗？没有。运货车到达的时候，鸟笼子还没送来。于是，司机把鸟放进底楼的美容院，关上门就走了。鸟笼子那天晚些时候才送来，但是是放在扁平箱子里的，还没有组装起来。
托马斯说，那真是“乱七八糟”。想起这事他笑了——他是那种凡事都能看到有趣一面的人。
他、他的妻子朱迪、护理主任格里辛及其他几个人用了几个小时组装鸟笼，在美容院飞舞的鸟群中追逐长尾小鹦鹉，再把鸟送到各个居民的房间。老人们聚在美容院窗口观望。
托马斯说：“他们肚子都笑痛了。”
至今他还在惊叹团队的低效率。“我们不知道自己在干什么，完、全、不、 知、道！”这就是这事的有趣之处。正因为他们这么理所当然地完全不懂，所以每个人都放松了警惕，积极投入其中——包括居民们。任何人只要会做，就帮着用报纸垫鸟笼，安抚狗和猫，带领孩子们帮忙。那是一种“辉煌”的混乱——用格里辛富有外交意味的话说，是一种“激昂的环境”。
他们必须要解决运行中的各种问题，比方说，如何喂养那些动物。他们决定建立日常的“喂食规矩”。朱迪从一所废弃的精神病院弄来了一辆旧的送药车，并把它改装成他们所谓的“鸟车”。鸟车上装满了鸟食、狗粮、猫饭，由工作人员推到各个房间，更换报纸衬垫，给动物们喂食。托马斯说，用曾经运送过好多吨盐酸氯丙嗪的药品车分发奶骨饼干，这有一种美丽的颠覆感。
当然，中间发生过各种危机，任何一个危机都可能终结实验。有一天凌晨3点，托马斯接到一位护士的电话。这并不异常，他毕竟是医疗主任。但是护士不想跟他讲话，她要跟朱迪说。他把电话递给朱迪。
“狗在地板上拉屎，”护士对朱迪说，“你要过来打扫吗？”对护士而言，这项任务不是她的份内之事，她上护士学校可不是为了打扫狗屎。
朱迪拒绝了。托马斯说：“各种麻烦接踵而至。”第二天早晨，他到了疗养院，发现护士在狗便上面放了一把椅子，以免有人踩到，然后就走了。
有些员工觉得应该雇请专门的动物饲养员；照管这些动物不是护士们的工作，也没人为此额外付钱给他们。实际上，由于州政府削减了给疗养院的补贴，他们已经有两三年没涨过工资了。而同一个政府却为一堆植物和动物花钱？另一些人则认为，就像在家里一样，每个人都应该分担照顾动物的责任。一旦饲养动物，就会出现各种事情，谁在现场谁就负责处理相应的问题。 这是一场两种根本不同的价值观之间的斗争：他们是在运营一个机构，还是要提供一个家？
格里辛努力强化第二种观念，帮助员工平衡各种责任。大家逐渐开始同意，让大通充满活力是每个人的任务。他们这么做不是因为任何理性的争论或者妥协，而是因为体现在居民身上的效果很快就彰显出来，无法忽视：居民们苏醒了，活过来了。
“我们认为不能说话的人开始说话了，”托马斯说，“之前完全孤僻、不走动的人开始造访护士站，说'我带狗出去散步’。”所有的鸟都被居民收养了，他们给每只鸟起了名字。人们的眼里有了光亮。托马斯在一本书里写到这份经验，书中他引用了员工保存的记录，他们描述了动物对于居民（即便是那些患严重老年痴呆症的居民）的生活是如何地不可代替：
格斯真的喜欢他的鸟。他听它们歌唱，问它们可不可以喝点儿他的咖啡。
居民们真的让我的工作变得更轻松了，大多数人每天给我报告他们的鸟的情况，例如，“唱了一天”“不吃东西” 或者 “好像更加活泼了”。
M.C. 今天和我一起喂鸟。她往常都是坐在储藏室门边，看我进进出出，今天早晨我问她想不想跟我一道儿。她非常热情地答应了，所以，我们就一起去了。我喂食、喂水的时候，M.C.帮我端着食物盒。我向她解释每一个步骤，我把鸟羽弄湿的时候，她笑个不停。
大通纪念疗养院现在的居民包括100只长尾小鹦鹉、两条狗、4只猫，以及一群兔子和一群下蛋鸡。这里还有数百株室内植物和一个欣欣向荣的菜园、花园。疗养院为员工提供照料孩子的服务，还新开办了一项针对放学后孩子的项目。
研究者研究了该项目两年间的效果，对比了针对大通疗养院居民和附近另一所疗养院居民的各种措施。他们的研究发现，大通疗养院居民需要的处方数量下降了一半。针对痛苦的精神类药物，如好度液（Haldol），下降尤其明显。总的药品开销只是对照机构的38%，死亡率下降了15%。
研究没法解释原因，但是托马斯认为他能说清楚。“我相信死亡率的差异可以追踪到人对于活着的理由的根本需求。”其他的研究与这个结论相一致。20世纪70年代初期，心理学家朱迪斯·罗丁（Judith Rodin）和埃伦·兰格（Ellen Langer）做了一项实验，让康涅狄格州的一所疗养院发给每个居民一株植物。一半居民的任务是给植物浇水，并参加一个关于在生活中承担责任的好处的讲座。另一半居民的植物由他人浇水，听的讲座是说员工应该如何为居民的幸福负责。一年半以后，被鼓励承担更多责任的那批人（即便只是负责照顾一株植物这么小的事）更活跃，思维更敏捷，也活得更长久。[1]
[1] 更多信息，请参阅埃伦·兰格的专念三部曲《专念》《专念创造力》《专念学习力》，已由湛庐文化策划，浙江人民出版社出版。——编者注
在他的书中，托马斯讲述了他称之为L先生的故事。入住疗养院三个月之前，他结婚60多年的妻子过世了。他无心吃饭，他的子女只好更加频繁地照料他的日常起居。后来，他把车开进了沟里，警察指出他有企图自杀的可能性。出院以后，家人把L先生送进了大通疗养院。
托马斯回忆起同他碰面的情形。“我奇怪这个人是怎么活下来的。过去三个月发生的事毁掉了他的世界。他失去了妻子、家和自由，也许更糟糕的是，他觉得他继续活着已经没什么意义。他失去了生活的乐趣。”
在大通疗养院，尽管服用抗抑郁药，大家努力鼓励他，但是，他的情况还是每况愈下。他放弃了走路，整天卧床不起，拒绝吃东西。然而，就是在这个时候，新的项目开始了，他得到一对鹦鹉。
托马斯说：“他显出一副很快就要告别人世的那种冷漠神情，勉强接受了鹦鹉。”但是，他开始改变。“起初的变化是很微妙的。L先生调整了躺在床上的姿势，好便于观察他的'新责任’的活动。”他开始给照顾他的鸟的员工提建议，报告它们喜欢什么、表现如何。那两只鸟把他从阴暗中拽出来了。
对托马斯而言，这完美地体现了他关于生物作用的理论。针对厌倦感，生物会体现出自发性；针对孤独感，生物能提供陪伴；针对无助感，生物会提供照顾其他生命的机会。
“L先生又开始进食了，他穿好衣服，走出房间，”托马斯报告说，“因为狗每天下午都需要散步，他告诉我们他愿意做这项工作。”三个月后，他离开了疗养院，回到了自己的家。托马斯确信这个项目挽救了他的生命。
项目是否挽救了L先生的生命也许不是本书讨论的内容了。托马斯实验最重要的发现不是说有个活下去的理由可以降低残障老人的死亡率，而是为他们提供活着的理由是可能的。即便那些患有严重老年痴呆症、已经丧失了理解周围情况的居民，也能够体验到更有意义、更愉悦和更具满足感的生活。衡量人们对药物的依赖下降了多少、多活了多久比较容易，而衡量人们从生活当中得到的价值感则困难得多。