『名医经验』史锁芳教授哮病证治经验

史锁芳教授系江苏省中医院呼吸科主任医师。博士研究生导师，师从国医大师周仲瑛教授，深得其传。史师从事中医肺系疾病的研究已20余载，对肺系诸病均有独特的辨治思路，尤善治疗哮病。对哮病的病因、病机及治法均有独到的认识。形成了系统的辨证论治体系。笔者有幸侍诊左右，兹将其对哮病的辨治精粹介绍如下。
1对哮病发病的认识
1．1风邪袭扰为哮病的始动因素史师认为，环境因素与风邪致病密切相关。首先，哮病可见诸多风象。临床发现尘螨、动物毛屑、花粉等变应原诱发的哮病，多发病突然、突发突止，发作时以呼吸困难、胸闷气急、喉中哮鸣为主要表现，符合“风性善行而数变、风性主动、风盛则挛急”的特点。风邪外袭见鼻痒、眼痒、身痒、皮疹等风盛则痒之候。其次，哮病发病与风有关。对于气候变化诱发哮病，归为“肺风”之畴，属外感六淫致病。六淫之中，风为百病之长，又为百病之始。史师认为风邪为六淫之先，寒性体质遇风与寒合而致寒哮．热性体质遇风可化热而致热哮。外感风邪，触发引动伏痰，痰气搏结气道则见胸闷气急之候。饮食不当，进食鱼、虾、蟹等海膻发物亦可诱发哮病，属于“脾风”致病。脾失健运，痰生于脾，饮食不当，诱发“脾风”，痰阻气逆，则哮病作矣。哮病若因忧思郁虑、愤懑恼怒等情志变化者．责之“肝风”为患，属于内风之列。肝主疏泄，情志变化、忧思郁怒均会影响气机的条畅，诱发哮病。史师认为风邪袭扰是形成宿根的重要原因：风邪初袭，肺失宣降，
津液凝聚可化痰湿；外风不散，久伏于内，可化湿生痰，耗气伤正。总之，风邪既是诱发哮病的重要原因．又是哮病发作时的主要症状，还参与宿根形成。导致哮病迁延难愈，反复发作，因此史师提出风为哮病发病的始动因素之说。
1．2肺鼻同病为哮病的一大特点  临床观察发现哮喘合并变应性鼻炎者占哮喘患病率半数以上，变应性鼻炎常为哮喘先兆。史师认为肺鼻同病是中医学五脏一体观的具体体现，是肺系病变的不同表现。其基础在于肺为肺系之主、鼻为肺之窍，肺、鼻生理相连，病理相因；其根本为肺脏功能的失调。《严氏济生方》亦认为鼻病皆由“肺脏不调，邪气蕴积于鼻，清道壅塞而然也”。又论“鼻者，肺之所主。职司清化，调适得宜，则肺脏宣畅，清道自利；摄养乖方，则清气蕴鼻”。肺主宣降，鼻司清化，肺脏不调，导致邪滞鼻窍，见诸多鼻病：鼻失清化势必影响肺主宣降的功能，气机失畅则诱发哮病。
1．3胸痹候为哮病的基本证候胸痹之名见于《金匮要略》，哮病发作多见“喘息咳唾”、“心中痞”、“胸满，胁下逆抢心”、“胸中气塞”诸症，此时运用传统的清化、温化、祛风等法疗效不尽如人意，《医方集解》亦载此惑“世医不知胸痹何病，习用豆蔻、木香、诃子、三棱、神曲、麦芽等药，坐视胸中之阳，亦相悬矣”。此时根据胸痹的病机，运用《金匮要略》通阳宣痹之法常豁然取效。由于此类哮病的证候与《金匮要略》所载胸痹相似，其病机治法暗合。故史师将哮病见胸部憋闷、气塞不畅、喉中鸣响，舌苔浊腻，脉象濡滑或细弦滑，治疗需用通阳宣痹之法。此哮病证候命名为胸痹候。
    史师所论胸痹候源于仲景，却又为哮病专病而论，对于其病因病机、病理转化有独到的见解。其认为胸中之阳不得宣畅即为胸痹，胸为清旷之所，内踞心肺。心为君主，如离照当空，旷然无外，阳痹之处必有痰浊阻其间，若阴云笼罩。肺为气海，一有其隙，便致气病。气分阴阳，然胸痹者必为阴邪干之，因阴性气阖，阳性气开不为痹。且哮病宿有痰湿(浊)内蕴，遇外感、饮食、情志之变，则与痰湿(浊)互结，滞于上焦，阻升降出入往来之气，塞上下左右阴阳之位，致肺宣发宿降失司．肺气胰郁，升降失常，气道奔迫，发为肺痹。其适宜的病理变化主要在于风痰互结，清阳失旷，肺痹失展，升降失常。其病理因素以痰湿、痰浊为先，病久则化热、生瘀。阳邪本不致痹，然与湿浊黏滞之阴邪互结最易阻滞气机，故病机转化多倾向于痰湿／湿浊一湿热／痰热一痰瘀，亦可出现湿盛阳微的格局。
2对哮病病机的见解
2．1  “风痰阻肺、胸阳痹阻、肺失宣降”是基本病机史师运用现代统计学方法提出“风痰阻肺证”为哮喘发作期的重要证型，“风痰阻肺、胸阳痹阻、肺失宣降”是本病病机。风邪初袭，肺气壅塞，失于宣降，则津液凝聚而化痰湿；素体脾肾亏虚，痰湿生于脾，水饮生于肾。痰作为继发性病理因素，停聚于肺，遇风则与之搏结，壅阻气道，碍肺之宣肃、气之升降，则致气喘喘痰鸣。《素问·阴阳别论》所谓“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”。逆气与痰邪搏结．占踞于上焦空旷之地，胸阳被遏，气道壅塞，则致清气难人，浊气难出之格局，临床发为胸痹候。其中风痰阻肺是因，胸阳痹阻、肺失宣降是果。
2．2  “本虚标实”为宿根本质  宿根的提出对哮喘的认识有了极大的提高。关于宿根的病理性质，“哮喘专主于痰”、“总不外乎痰火”等论颇精。纵览先贤之论，或有“痰饮、浊痰、寒痰”之异，但总不离“痰”；后世亦有倡“瘀血、肾虚”之论者。史师倡哮喘宿根并非“痰、瘀、虚”某一种病理因素的结果，实为哮病患者本虚标实的状态。本虚包括肺虚、脾虚、肾亏，标实责之于风、寒、痰、瘀、湿。其实际意义在于“宿根”为概括哮病病因病机的综合概念，是对宿根理论的升华——其为哮病发作期的主要病机，为缓解期的防治准则。
3对哮喘治法治则的认识
3．1重视祛风，治分内外风邪致病有内外之殊，祛风之法，史师提出需抓住内外风的特点恰当选择其治法。外风始受于肺，具有夹寒和燥化两大特点。其法适用于感受四时外淫，尤其对于春季接触花粉、尘螨、进食海鲜诱发者。常用药物有：麻黄、苏叶、荆芥、防风、苍耳草、徐长卿、海风藤等。根据风邪兼夹，兼风寒者可配伍麻黄汤；若鼻征著，喷嚏、流涕不止者可加苍耳子散、麻黄附子细辛汤；若肺虚风蕴者常遵参苏饮、玉屏风散之意；风夹热毒多兼皮肤风疹湿疹．风疹湿疹现于上半身予麻黄连翘赤小豆汤．风疹湿疹腹股下肢多见者宜配伍四妙丸；风入营分可与犀角地黄汤化裁。内风始生于肝，有肝风致痉和肝郁化火之殊。治需平息内风佐以治肝之药，药用僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙、蝉蜕等息风搜剔之品。对于见痉挛性呛咳、胸喘、喉鸣可配合芍药甘草汤制肝缓急，以增平喘之力。史师认为此方轻则无效，芍药首次需15 g，甘草可从15 g起，如不效复诊甘草可增至30 g。对于热哮者生甘草为佳，偏寒者宜炙甘草，寒热之象不显可生炙甘草等量合用。肝郁者可配伍疏肝法，柴胡疏肝散可加减为伍；化火者可仿丹栀逍遥散之意，择牡丹皮、栀子入药。
3．2师从古法，通阳宣痹针对哮病胸痹候的证治．需用通阳宣痹之治法。其法源自仲景，史师受叶天士、王孟英等启发，于通阳宣痹、开肺泄浊之剂中加入流气化湿之品，以瓜蒌薤白半夏汤为基本方，复入石菖蒲、杏仁、桔梗、枳壳、陈皮等品。对于痰湿较甚，见咽喉气管部发紧憋闷兼呕恶者，治宜清宣肺痹，以吴鞠通上焦宣痹汤最为适宜；痰浊化热见口苦心烦、胸脘满闷者，复人小陷胸汤、栀子豉汤清开苦泄；痰多口干，见舌苔腻，常予千金苇茎汤化裁；若痰涎壅盛、口黏胸闷、大便干结，喜用三子养清汤、苏子降气汤；若湿盛阳郁，胸闷口淡不渴，舌苔白滑，可予三仁汤淡渗通阳；若见湿阻阳微，胸闷怕冷，咳痰清稀者，则应复入枳实薤白桂枝汤、薏苡附子散，史师认为湿浊为阴邪，难化之时可少佐阳药，如桂枝、附子之品，此时用量宜轻。
3．3肺鼻同病，整体辨治  临床观察肺鼻同病患者多病程较长，受寒易发。久病气虚，肺气不足卫外不固，或素体气虚，风邪侵袭于外，引动痰饮，则致鼻窍不利、肺失宣降，则哮病作矣。治疗上见鼻病尚未及肺时，可仿《金匮要略》之意，见鼻之病，知先传肺，当先实肺。此类患者采用益气祛风治法即能获效，可选参苏饮、苍耳子散加减。肺鼻同病，治疗上需抓住风邪之因、气虚之本、痰饮之根，采用“益气祛风、宣痹化饮”的基本治法，以参苏饮、苍耳子散、射干麻黄汤、瓜蒌薤白半夏汤加减组成基本方，辨主次兼证化裁。风象明显兼有皮疹则复人消风散、麻黄连翘赤小豆汤；若表寒重，流清涕、怕冷脉沉则予麻黄附子细辛汤化裁。
3．4标本兼顾，治辨主次哮病之治，后世多奉《景岳全书》“未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主”为总则，以为不可移易。然周仲瑛提出“发时未必皆实，故不尽攻邪，当治标固本；平时未必皆虚，亦非全恃扶正，当治本固标”的辨治思想，突出标本兼顾的重要性．似更符合哮病证治的需求，实为哮喘治则的发展进步。标本兼顾并非一概论治，史师对标本的把握：对于新病且病情轻浅者以治标为先。鲜用治本．治标不效又需从本着手。其中最为常用的有祛风宣痹法、益气祛风法，此二法治标为主兼顾治本。对于久病见虚者．从张景岳“哮喘久发，气无不致虚，顾于消散之中酌加温补，或温补之中量加消散”之论，当予消补结合，消时兼补，寓补于消。在益气、祛风、宣痹的基础上，根据脏腑虚实配合补肺固卫、健脾益气、益肾纳气。对于缓解期。虚证为主，可法王孟英“治内伤须于虚中求实”之旨，把握脏腑虚实，分层次用药，补虚为主，兼顾祛邪。对于哮病反复发作，见寒热交混、虚实错杂、多脏同病之症者，治疗上最为棘手，因久哮之人，病变涉及肺(大肠)、脾(胃)、肝、心、肾多脏腑。史师提出此时用药当以调理脾胃为重中之重．待脾胃健运后再从多脏兼调人手．常以六君子汤为先导。
4结  语
  经过历代医家的不懈努力，临床上中医治疗哮病疗效较好。以上为笔者总结史锁芳教授对哮病辨治认识，意在与同道共同探讨中医药辨治哮病的思路，充实哮病的辨证论治体系，服务广大患者。扁桃体肿大伴便秘者加黄芩15 g，配合槟榔行气通便。

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