跟师熊继柏教授治疗慢性肝病体会

本网讯(特约记者 刘斌雄)老师熊继柏国医大师从事中医临床50余年，始终坚持中医理论与实践相结合，善于辨证论治，遣方用药精准，尤其在疑难病方面有独到的经验。 肝硬化属中医鼓胀 、癥瘕 、积聚范畴。肝硬化腹水属中医鼓胀范畴。熊师常用五皮饮等治水肿，茵陈四苓散合二金汤等治鼓胀，临床应用疗效显著，下面介绍几则笔者跟师熊师辨治慢性肝病的体会：

病例1

林某，女，46岁，韶关市人。乏力、纳差、腹胀3月。患者3月前无明显诱因下出现乏力，尤以活动后为甚，食欲下降，饭量减至平时一半，伴上腹饱胀不适，尤以进食后加重，有厌油，无恶心、呕吐。既往有乙肝，4月25日在粤北医院住院治疗，诊断为“乙肝、肝硬化”，给予护肝、抗病毒治疗后好转出院，为进一步治疗来我科住院治疗，门诊拟“乙肝、肝硬化”收入院。发病以来，患者精神尚可，小便量减少，约1000ml/天，无尿频、尿急、尿痛，无明显体重下降。舌淡红，苔薄白，舌边瘀点，舌下青筋怒张，脉细数。查体：面色晦暗，双眼圈及面色黧黑。2018年4月25日粤北医院CT：1.考虑肝硬化，肝左外叶结节灶，肝内多个小囊肿；2.脾大，中量腹水，右肾囊肿。胃镜检查：食管下段、胃底较重度静脉曲张。B超：子宫肌瘤。检验报告：(略)。中医诊断：鼓胀 黑疸(气滞血瘀，湿热肿胀)；治则：利水疏肝、活血化瘀、软坚散结。处方:茵陈五苓散、三甲散、五皮饮。中药：茵陈20克、丹皮10克、桃仁10克、赤芍10克、当归尾10克、大黄10克、猪苓15克、泽泻15克、大腹皮15克、桑白皮30克、茯苓皮15克、鳖甲30克、生牡蛎30克、三棱6克、莪术6克、黄芪60克，10剂，水煎服，每日一剂。二诊腹水明显消退，守方10剂。三诊前方加旱莲草20克、女贞子20克、菟丝子30克、淫羊藿10克、香附10克，10剂。7月19日行食管静脉曲张套扎术，嘱暂停服中药，待一月后继续服药。9月因贫血，予服归脾丸合三甲散、二至丸，复诊恢复很好，贫血明显改善，无腹水，白蛋白提升，肝硬度降至9.8KPA，纤维化明显改善，随访良好。熊老按：《黄帝内经》云：“中焦受气取汁，变化为赤是为血”，肝肾同源，精血同源，归脾丸培补中焦补后天之本。二至丸益肝肾精血。可改善各种贫血。黑疸有阳黄阴黄之分。

病例2

吴某，女，46岁，重庆人。去年10月发现晚期肝癌，既往有乙肝史。去年10月在重庆两次介入手术，后服索拉菲尼治疗4月，因副作用太大停用。今年4月开始腹胀下肢浮肿明显，给与白蛋白、速尿稍缓，近半月来腹胀明显，持续加重，伴厌油，恶心，剑突下隐痛。查体:极度消瘦，皮肤巩膜轻度黄染，腹隆起。剑突下可触及一巴掌大硬块，质中，触痛明显，移动性浊音阳性，下肢凹陷性浮肿。舌质红，苔黄腻，舌下紫筋明显，左关脉弦，其余脉细。中医诊断:肝岩、鼓胀(气滞血瘀、 湿热肿胀)，治则：疏肝理气、活血化瘀、软坚散结。处方:疏肝消瘰丸、三甲散、五皮饮、二至丸。药用:当归10克、川芎10克、赤芍10克、柴胡10克、厚朴15克、青皮10克、枳实10克、鳖甲25克、生牡蛎30克、浙贝20克、三棱10克、莪术9克、茵陈20克、大腹皮15克、桑白皮30克、茯苓皮30克、旱莲草20克、女贞子20克、山萸肉30克、黄芪60克、路路通15克。患者服药两剂剑突下包块即消失，体重及腹围明显减少，自觉精神胃纳明显好转，服7剂后2诊诉右侧肝区隐痛放射到后背部，守前方加用金铃子散，次日即诉明显好转，反复问询有无吃止痛药物，诉未服，中医疗效可见一斑。3诊守前方5剂，出院前查腹水明显消退，带药出院。熊老按：肝癌为癌中之王预后极差，此例初诊以右胁胀痛，剑突下包块触痛明显，腹水鼓胀，辨证为气滞血瘀水湿停聚的肝岩臌胀，予疏肝消瘰丸加三棱莪术疏肝理气活血化瘀，有形肿块形成非一日之寒，草木无情之品消散力弱，故合三甲散加强软坚散结之功，肝气得疏，右胁及后背疼痛明显缓解，最奇两剂后剑突下包块竟然消失，科内医生及患者家人均称神奇，加用五皮饮利水消肿，二至丸及山萸肉养肝阴，黄芪益气促进白蛋白合成，并予外治腹水亦明显减少。

病例3

朱某，女，54岁，因“反复疲乏纳差1年，发热一月余”2018年8月20日入院。患者2018年1月曾在我院住治，诊断肝炎后肝硬化。2018年7月外院肝穿诊断肝豆状核变性，服用青霉胺驱铜治疗。1月前发热，多在下午高热伴头痛身痛，最高体温39度，抗炎效不佳，舌淡红苔白腻，脉细略数。中医诊断：发热(湿热郁阻兼阴虚内热)，仿熊继柏老师方义，治则：清热利湿、滋阴清虚热。处方：黄芩滑石汤合清骨散化裁；药用：大黄10克、香薷10克、栀子8克、赤小豆30克、鸡内金30克、黄连10克、炒莱菔子30克、炒白术10克、生地30克、滑石30克、知母10克、黄芩10克、太子参30克、神曲20克、薏米60克、银柴胡10克、秦艽10克、鳖甲30克、青蒿10克、地骨皮10克，10剂，水煎服。次日热退，一周未发，白腻舌苔明显消退。效不更方加枣仁、夜交藤改善睡眠。随访良好。按：熊老治疗发热，常分外感内伤发热。对一些慢性发热常有其独到的治疗经验，如疑难发热查因、成 人 Still病、淋巴瘤等多从湿热阻滞入手，予宣痹汤合黄芩滑石汤或合黄连解毒汤清热利湿，有些三五个月慢性发热到处求医的患者，往往很快起效。此例发热1月余，当属内伤。又以午后发热、疼痛，舌苔白腻、脉数为主症，符合《温病条辨.中焦篇.湿温》云：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛等”属湿热阻滞痹阻经络，以宣痹汤为主方，高热，加黄芩滑石汤加强清热利湿，暑月苔白腻加香薷解表化湿。肝硬化久病细数脉还考虑兼阴虚发热，故合清骨散滋阴清虚热。患者次日热退，一周未发，白腻舌苔明显消退，随访良好。

我跟师熊老4年，并有幸参加了国医大师熊继柏教授传承班第一届和第二届学习、国医大师熊继柏教授领衔教学中医经典研修提高班学习。熊师的现场临床教学模式全国唯一，开创了中医师承教育之先河，让我受益匪浅，使我从稚嫩走向了成熟。熊师很重视中医的传承与发展，将它视为自己的责任和使命。熊师说，教会了大家临床看病的功夫后，再来强化中医四大经典学习，大家会成长得更快，让大家成为一名中医上工。从恩师身上我学到了医术，更继承了医德，非常感恩熊师让我可以一次次地在肝病领域创造奇迹，感恩中华中医药学会慢病创新示范基地杨国强主任给了我这么好的深造机会。熊师常说：“中医的生命力在于临床”，“勤奋读书，理论奠基础；刻苦临床，实践出真知”……我希望每位传承班同学多读经典勤临床，继承和发挥好熊师的学术经验，勇于创新，以更好的医术为病人服务，将中医发扬光大。

作者：朱先女，系广东省肝病名医，粤北第二人民医院感染科二区主任，主任医师，中西医结合硕士研究生学历，国医大师熊继柏教授学术传承人，第一届、第二届国医大师熊继柏教授高级传承班学员。撰写国家级和省级论文二十余篇。主持两项广东省科研课题，获韶关市科学技术进步三等奖。2016年5月获得广东省五一劳动奖章，2016年12月被选为“韶关市第十二届党代表”，2017年8月荣获“全国卫生计生系统先进工作者”称号，2018年1月荣获“韶关市首届政府特殊津贴人才”称号。