双胎之一死宫内，如何处理保母婴安全
近年来，随着辅助生殖技术的广泛开展，多胎妊娠发生率明显增加。与单胎妊娠相比，多胎妊娠围产儿死亡风险更高。
多胎妊娠中双胎约占80%，双胎之一胎死宫内是双胎妊娠的严重并发症之一。如果在孕中晚期出现其中一胎儿死亡，很可能累及另一个胎儿和母体，对孕妇及家庭都是一个不小的打击。
对于临床医生而言，如何处理双胎之一胎死宫内的后续问题更是一个非常棘手的难题。
病例
患者29岁，因“双胎妊娠30周+1，发现1胎胎死宫内1天”入院。
停经8周时B超检查为双胎妊娠，孕期平顺。入院前产检一侧胎心难以闻及，B超检查诊断双胎之一胎死宫内。
入院查体：宫高30cm，腹围89cm，双胎，头-臀位，一侧胎心136次/分，另一侧胎心未闻及。常规辅助检查（-），行期待治疗。
保胎至34周+4时，母体血小板计数从入院130×109/L，降至86×109/L。估计此时胎儿已能宫外存活。
于当天在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中取出一活女婴，Apgar评分1分钟和5分钟各评10分，体重2300g，身长42cm，外观无畸形，发育较好。
死胎由另一羊膜囊包裹完整取出，男性，体重1300g，身长42cm，全身脱皮、软化、未腐烂；脐带扭转数十圈，最细处为脐根部，直径仅2mm。
产后42天随访，婴儿发育好，身长53cm，体重3500g。
病例讨论
双胎之一胎死宫内（sIUFD）的风险为6.2%，而单胎妊娠在中晚期发生胎死宫内的风险仅为0.54%。另外，sIUFD的发生概率与绒毛膜性有关，单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）双胎发生sIUFD的风险是双绒毛膜双羊膜囊（DCDA）双胎的3~4倍。
胎死宫内的病因多种多样，常见的有三个方面：
胎儿方面：感染、染色体异常、结构畸形、脐带异常、胎盘异常、双胎反向动脉灌流、选择性胎儿宫内生长受限等；
母体方面：妊娠期高血压、子痫前期、高凝状态、胎盘早剥及功能异常等；
医源性：一胎儿异常，为减少另一健康胎儿的生存风险，需要行选择性减胎，或胎儿宫内治疗后的相关并发症以及少许母体因素等。
临床观察显示双胎妊娠发生sIUFD后，可释放凝血活酶，致母体发生弥散性血管内凝血（DIC），也会出现较多的精神创伤如焦虑、抑郁等不良情绪，对母体健康也有负面影响。
对存活胎而言，死胎血压迅速降低会让存活胎发生急性循环血量减少，各脏器缺血及缺氧，尤其对大脑组织的影响可导致存活胎慢性脑梗死及脑组织囊性改变。这种急性血流动力学改变通常发生在胎儿死亡24小时内。
本例为单卵双胎，死胎原因为脐带扭转。从确诊一胎死亡至存活儿分娩时间大于4周，经期待疗法获活胎。未发生存活儿损害、死亡及母体凝血功能障碍和产后出血。
从中体会到，sIUFD并非终止妊娠的指征，应根据死胎发生的时间、双胎的性质、母儿的状态综合判定。
若孕周小、胎儿尚不成熟的妊娠，应给予期待治疗的机会。可在严密监测母体及妊娠情况下，促进存活胎的生长和成熟，等待其宫外能存活时娩出。
但若出现异常情况，须及时终止妊娠。为防止宫缩时更多的死胎分解物进入母体，分娩方式宜选择剖宫产。
01
sIUFD：如何诊断？
双胎妊娠sIUFD在孕早期可出现阴道流血等先兆流产症状，孕中晚期孕妇常感觉胎动减少，有时阴道有血性分泌物。临床诊断主要依据超声检查。
B超诊断孕早期sIUFD的特征为孕囊消失综合征，即初诊发现2个孕囊，而后来复查只看到1个。但在孕早期很难确定，因为胎儿死亡可发生在sIUFD诊断确定之前，而且孕囊消失综合征可能被忽略或误诊为胎膜后积血。
孕中晚期sIUFD，B超示胎心搏动与胎动消失，胎儿形态可无明显变化。如果胎儿死亡有一段时间，可见胎儿出现脑组织浸软萎缩，颅骨重叠或塌陷，胎儿脊柱及肋骨变形。也有在单胎娩出后，检查胎盘见纸样胎儿或胎盘有小压痕。
02
sIUFD：是否终止妊娠？
根据双胎妊娠发生sIUFD的孕周和胎盘的绒毛膜性，在决定处理方式及终止妊娠时机时，应充分权衡继续妊娠导致母胎潜在的风险和立即终止妊娠导致的早产后遗症风险。
若孕早期发生sIUFD可不做特殊处理，因对母体无明显影响，另一胎儿可正常发育，故可期待至足月妊娠，但需加强产前检查，分娩方式的选择与单胎妊娠基本相同。
对于孕中晚期发生的sIUFD，需行超声检查示存活胎有无结构畸形。由于一胎胎死宫内后，对活胎可造成神经系统的损害，必要时行宫内CT或MRI检查，以发现存活胎的脑损伤及其他脏器发育异常再决定是否继续妊娠。
如确诊存在器质性损伤，宜立即引产终止妊娠。如孕妇及存活胎均无异常改变，可行期待疗法，尽量延长孕周，以增加胎儿存活率。
03
期待疗法是什么？
孕妇自数胎动；
每1～2周测1次凝血功能；
每1~2周做1次超声检查，监测存活胎儿生长发育情况以及羊水、胎盘情况，如有胎动异常，可酌情增加检查次数；
孕33周后应入院监护，综合评估胎儿宫内情况，尽量延长胎龄，并给予促胎儿宫内生长、抑制宫缩等相应的治疗；
无论存活胎有无胎儿生长受限，考虑到有可能提前终止妊娠，都应给予促胎肺成熟并按胎儿生长受限补充营养物质及能量合剂支持治疗；
胎儿成熟后可待其自然分娩，如连续监测存活胎儿未继续生长、有严重威胁母儿的并发症、有胎儿窘迫存在或分娩已发动无法抑制产程进展时，应终止妊娠；
阴道分娩不是sIUFD分娩的禁忌，分娩方式应根据孕龄、胎儿大小、有无并发症和合并症及产道条件综合判断。
上述处理的同时及时治疗妊娠合并症。对于DCDA双胎，因胎盘间无血管吻合的存在，可期待妊娠至足月。而对于MCDA双胎，终止妊娠的孕周仍存在争议，一般认为不应超过38孕周。
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