讲透产后出血：从定义、表现到失血量评估和急救处理

作者：周芸倩、何小玲、漆洪波

所在单位：重庆医科大学附属第一医院

一、产后出血的定义

产后出血的经典定义—胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血≥500mL或剖宫产出血≥1000mL。2017年，美国妇产科医师学会修订了PPH的定义(1)：无论何种分娩方式，分娩后24小时内(1)累积失血≥1000mL或(2)出血且伴有低血容量的体征/症状，新定义纳入了血流动力学的改变，并减少了不恰当诊断为PPH的人数。

二、产后出血的危险因素

一项纳入超过15万例分娩的研究，对比了666例PPH病例与未发生PPH的对照者，按发生率由高到低的顺序，与出血显著相关的因素包括(2)：胎盘/胎膜滞留；第二产程无进展；胎盘病态附着；撕裂伤；器械助产，大于胎龄儿；高血压疾病；引产；第一或第二产程延长。另一项纳入超过69万例分娩的研究发现，最能预测住院期间分娩需要大量输血(n=406)的4个危险因素分别为(3)：异常胎盘(粘连性胎盘或前置胎盘)；胎盘早剥；重度子痫前期；宫内死胎。

三、产后出血的病因（4T）

四、临床表现：

与失血量有关（4）

五、失血量评估

（表面积法和称重法）

六、产后出血的处理

1）建立充足的静脉通道；使用液体复苏；寻找出血原因；给予药物治疗。

用药：缩宫素，卡前列氨丁三醇，麦角新碱，卡贝缩宫素，米索前列醇等；

2017年 发表于Lancet上的一项大型随机对照研究证实，氨甲环酸治疗组可较安慰剂组明显减少产后出血致死率，且3小时内使用效果更佳(5)。

2）剖宫产术中出血的处理：

3）  剖宫产术中Hayman加压缝合术和Bakri球囊填塞的成功率比较(6)：

无论是单独使用还是与动脉结扎联合使用， Hayman加压缝合术和Bakri球囊填塞的成功率没有显著差异。两组患者平均住院时间、术中出血量、手术时间、术后子宫内膜炎及切口感染无明显差异。

七、血栓弹力图（Thromboelastography, TEG）

在产后出血中的应用(7)

产后出血中使用的传统实验室指标血小板计数、血浆凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time ,APTT）、血浆纤维水平 、血浆D-二聚体和纤维蛋白降解产物。其只能检测某一时刻的凝血指标，无法反映血小板及凝血功能，且耗时较长。血栓弹力图无需处理血液标本，选择产妇2 mL 全血就可以在最短的时间之内在床旁进行监测分析。

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