胆管癌的诊断与介入治疗
胆管癌是除肝细胞癌外的肝脏第二大恶性肿瘤。从组织学类型上说主要表现为腺癌。从组织形态上分为肿块型、管内浸润型和管周生长型肿块型较为常见。根据肿瘤位于胆管的位置不同，分为肝内胆管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma)、肝门胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma)和肝外胆管癌(Extrahepatic cholangiocarcinoma)。肝内胆管癌位于肝内左右肝管二级及二级以上分支；肝门胆管癌位于肝内的左右肝管的一级分支或肝总管；肝外胆管癌位于胆总管，分别占胆管癌的10%，50%和40%。在临床上，肝内胆管癌发现时常常表现为较大的肿块，在其早期不引起相关临床症状；肝外胆管癌常在其早期出现黄疸，病灶多且较小。
在传统观念中，外科切除和肝移植在治疗没有血管侵犯和淋巴结转移的患者中具有优先性。因为其是可治愈该病的方法。外科切除达到治愈要满足以下条件：肿块全部切除，切缘阴性，并且梗阻缓解和胆肠吻合顺畅。部分肝内胆管癌，不需要考虑胆汁的因素，直接彻底损毁肝内肿块，可达到治愈肿瘤的目的。
胆管癌的临床特征与肿瘤的位置紧密相关。肝外胆管癌常因胆道梗阻表现为无痛性黄疸，而肝内胆管癌常出现疼痛。因此，肝内胆管癌患者缺少特异性症状，多表现为腹痛，食欲减退，体重下降，烦躁不适和夜汗等。部分患者因肿块向肝门生长压迫或侵犯胆管等，也可表现为黄疸。当疼痛出现时，基本上表现为右上腹持续钝痛。
因为肝内胆管癌不存在大胆管梗阻，常表现为血清碱性磷酸酶升高而胆红素基本正常。广泛使用的肿瘤标志物是癌胚抗原（Carcinoembryonic antigen，CEA）和糖类抗原（Carbohydrate antigen，CA）19-9。在胆管癌中，CEA和CA19-9均升高，但CEA的升高既不敏感也不特异，而CA19-9在其数值超过100单位/毫升时敏感度达67%~89%，特异度达86%~98%。
经腹超声检查对胆管扩张的程度及部位等较敏感，是初步了解疾病常用的方法，但易受操作者和腹部气体的影响。增强CT或MR（磁共振检查）对肝内胆管的肿瘤、梗阻的程度和肝萎缩的出现等均较敏感。此外，MR不仅能对肿瘤结节有较好的显示，而且能通过磁共振胰胆管造影（MRCP）对肿瘤在胆管系统的浸润程度和血管的侵犯有较清晰直观显示。
肝内胆管癌被诊断时常因局部进展或远处转移而失去手术机会。其典型表现为肝周巨大肿块，临床症状却较少。大部分患者没有特异性症状，如右上腹钝痛、体重下降和碱性磷酸酶升高等。也有少数患者表现为无痛性黄疸。也有一些早期的小肝内胆管癌患者在肝细胞癌的筛查中得到发现。结合临床症状、实验室检查和影像学表现，多可对肝内胆管癌进行初步诊断，但最终结果还是以外科手术标本或经皮肝穿刺活检病理结果为准。
肝内胆管癌多进展快，疗效差，特别是在出现肝内或肝外转移时。如果病变处于早期，外科切除、消融治疗和肝移植等能够治愈患者的方法是首选的方法。射频消融或微波消融较酒精消融或氩氦刀冷冻消融效果好；超声引导下的热消融治疗，要求单发病灶并≤3厘米；对CT引导下的热消融治疗，在医者经验丰富时，单发病灶直径可适当放大，病灶数目可适当增多。对于不能选择可治愈方案的患者，系统化疗，放疗，经动脉化疗灌注或化疗栓塞等均是可选择的方案。在患者有梗阻性黄疸时，经皮肝穿胆道引流是首选的方案。吉西他滨联合顺铂是有一类证据支持的系统化疗方案，其他以吉西他滨或氟尿嘧啶为基础的化疗方案也是可选择的化疗方案。以氟脲苷为基础的持续经动脉灌注化疗是有回顾性研究证据支持的治疗方式之一。本节重点阐述的特色介入治疗方式是经动脉化疗栓塞术联合经典系统化疗方案。
疾病治疗的基本过程：结合患者的病史、症状体征、影像学表现（上腹部增强CT或MR）和肿瘤标志物（CEA和CA19-9）检测高度怀疑患者肝内胆管癌；行肝占位经皮穿刺活检术，送检病理标本并结合免疫组化最终确诊肝内胆管癌；行相关化验检查和影像检查并对症处理做好术前准备；根据患者的体表面积决定化疗药物吉西他滨（1000毫克/平方米）和顺铂（60毫克/平方米）的用量，行腹股沟穿刺区备皮并空腹6小时，准备行介入治疗；介入手术中行肝动脉造影明确病变，成功插管至供血动脉，灌注适量吉西他滨和全部顺铂，将碘化油和剩余吉西他滨混合后栓塞肿瘤供养动脉；手术结束后患者转至病房积极给予保肝、降黄、止吐、营养支持并对症处理；术后第3天复查肝肾功能和血常规；术后第8天，行吉西他滨（1000毫克/平方米）静脉滴注；21天或28天后重复介入治疗。
经动脉化疗栓塞术是患者不能进行外科切除的肝恶性肿瘤经典介入治疗方案，在多个回顾性研究中显示出了良好的临床效果，以局部治疗为主。吉西他滨联合顺铂是肝内胆管癌的经典化疗方案，以全身治疗为主。两者联合达到即有效控制肝脏病灶又有效控制肝外转移的效果。
（本文刊载于医药卫生报108期）