总是当不上妈妈，也许是心肝脾郁在作怪！

验案  心肝脾郁，肾精不足之不孕症

刘某，女，28岁，2009年1月7日初诊。

主诉：不孕2年。

现病史

2007年1月行试管婴儿，6个月时流产，之后一直未孕。长期服用激素，形体发胖，月经周期紊乱，经量渐少，经色淡红，每次行经5日，末次月经2008年12月27日。现症见：头晕耳鸣，腰酸，乏力，纳呆，思凉，时有呃逆、嗳气，夜眠多梦，大便一两天一行，夜尿频数三五次，带下黄白相兼，经前乳房胀痛，平素急躁易怒。舌体胖大边有齿痕，舌质淡，舌苔薄白，脉弦细尺脉弱。10年前在北京某医院诊为多囊卵巢综合征。曾服用过大量活血化瘀等药物治疗，但未见成效。B超示：子宫前位大小5.4cm×4.3cm×4cm，表面光滑，内膜厚O.6cm，右侧卵巢4.4cm×3.1cm，内见8～9个小卵泡贴壁排列，左侧卵巢4.2cm×3.1cm，内见9～10个小卵泡贴壁排列，最大1cm×0.8cm。B超诊断：①子宫内膜薄；②双侧卵巢增大，卵泡小，符合多囊卵巢超声改变。

辨证

心肝脾郁，肾精不足。

治法

柔肝健脾，养血理气。

处方

熟地30g    土白术30g  当归15g  山药15g

北沙参10g    丹皮6g   白芍10g   酸枣仁10g

杜仲5g     党参6g    路路通10g  娑罗子10g

醋香附20g    合欢花15g

7剂，水煎服，日1剂。

二诊

服上方后，饮食、睡眠明显好转，二便调，带下量减，腰酸。舌苔薄白，脉弦细。上方减党参，加太子参20g，桑寄生15g，香附加至30g，杜仲改为3g，继服14剂。

三诊

月经错后7天未潮，伴胸腹胀满，夜眠多梦，口渴思凉，纳可，二便调，舌苔薄白质稍暗，脉弦紧。治以疏肝理气，养血活血为法。

当归10g   川芎10g    赤芍10g  厚朴15g

桃仁10g   红花10g    没药5g   醋香附20g

路路通12g   娑罗子12g   醋柴胡10g  橘叶12g

合欢花15g   小茴香10g    熟地20g  土白术20g

7剂，水煎服，日l剂。

四诊

月经于2月10日来潮，月经量少、经色淡，少腹微痛，乳胀痛，口渴思凉，纳可便调，眠安。舌苔薄白，脉滑缓左细，继予疏肝健脾，补血通络法。

熟地30g  土白术30g  当归15g    山药15g

北沙参10g  丹皮6g   白芍10g    酸枣仁10g

杜仲3g   太子参30g  路路通10g  娑罗子10g

14剂，水煎服，日1剂。

五诊

上方加减服药3月余，病情明显好转，月经按时来潮，经行6天止，月经量适中，色红块少，舌苔薄白，脉弦细。超声检查示：右侧卵巢4.2cm×2.5cm，左侧卵巢4.3cm×3cm，内膜厚1.2cm，右侧优势卵泡2.2cm×1.5cm。上方：加生首乌40g，没药5g，橘叶12g，效不更方，以后数诊继续依法调治。

2009年9月21日。患者停经10天，来院检查尿HCG阳性，超声诊断为早孕。随访患者于2010年3月3日足月顺产一女婴。

按语：

《素问·上古天真论》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有于……”肾主天癸，任主胞宫，太冲为血海，女子二七时肾水充盈，血海旺盛，月经按时以下，具备了生育能力。《景岳全书·妇人规·经脉类》云：“经血为水谷之精气……其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾……妇人则上为乳汁，下归血海而为经。”说明了正常月经需要五脏的气血充盛，气机通畅。患者年轻女性，平素月经稀发，量少，曾服大量活血化瘀药物无效，故可知其病不在瘀。其头晕耳鸣、腰酸、夜尿频数为先天肾虚之证，乏力、纳呆、体胖为后天脾失运化之证，脾虚失运，水湿不化，蕴而化热，则带下黄白，热扰心神则多梦。经前乳胀，时有呃逆、嗳气为肝胃不和之证。先后天俱亏，气血生化无源则月经稀发，色淡量少，而致不孕。在治疗中，以辨证立法为原则，加减变化从临床实践出发，根据月经周期变化，攻补兼施，分清时段，平时理气活血，软坚散结，以攻为主，投以益经汤加路路通、娑罗子、醋香附、合欢花等；月经期则养血和血，以补为主，投以益经汤；经净后，加大滋肾阴之品的药量，用生首乌以助阴长，促使卵泡成熟；经中期适当加入活血之品如川芎、赤芍以助排卵。调理半年后，使得肾精得充，脾气得健，肝气得疏，冲任得调，故月经可按月来潮而有子。