膝关节镜下半月板手术---您准备好了么？
一 半月板损伤马上就要手术吗？
在具体临床工作中我们一般掌握以下几点手术指征：
①针对青少年在体育运动及交通伤、意外跌伤等有明确的外界强大暴力病史的基础上经核磁共振检查确诊的膝关节半月板损伤的患者我们建议一旦等膝关节血肿吸收，疼痛缓解在三周内完成手术。这一方面是因为对于青少年其正处于生长发育的旺盛阶段，一旦因膝半月板损伤不及时治疗导致出现诸如肌肉萎缩、韧带松弛、软骨继发磨损等情况会为今后的生活及工作带来巨大地影响，使其可能在中年早起就出现骨性关节炎的表现。另外一方面正式因为青少年生长发育旺盛、体质较好，早期及时进行的关节镜手术可能可以进行半月板缝合或有限成型，促进损伤半月板的自我愈合，最大程度上保存原始半月板的结构和功能，减少后遗症的发生。
②对于有外伤的病史，但也曾行保守治疗的患者，如果其在保守治疗三个月后仍然出现反复的膝关节疼痛伴活动受限，尤其是上下楼梯、深蹲、长时间站立及步行，走路急停、急起、转弯时的“交锁、卡顿”感，我们也建议患者考虑手术治疗。这是因为由于膝关节半月板的特殊结构特点，其一旦损伤很难自我愈合，日常生活中很多所谓的“保守治疗”的患者大部分其实是经过一些药物治疗、物理治疗外加生活行为的限制、保护后使得受伤的膝关节“肿、痛”症状改善了、腿有劲了，但其实半月板本身的损伤并没有完全愈合或者根本没愈合甚至还在继续发展，当患者停止用药又或是继续从事原来的生活、工作行为后膝关节的不适很快再现。正是因为这样我们建议选择保守治疗膝关节半月板损伤的患者一旦超过三个月仍然不能明显缓解症状或是症状好转后再次出现，不要再等待所谓保守治疗带来的效果，考虑膝关节镜手术以尽量挽救关节功能，避免严重的后遗症出现。
③当患者因为半月板破裂出现急性“交锁”，也就是腿伸不直也弯不了的情况是需要尽快手术以“解锁”，这种情况多见于盘状半月板急性撕裂以及半月板“桶柄样”撕裂。
二 什么样的情况暂不考虑做手术？
既然说到膝关节病患者涵盖男女老幼以及社会各阶层及职业群体，那我们在日常工作中碰到过不适宜做关节镜手术的病人吗？答案是肯定的，而且这类病人群体数量可能还真的不少，我仅列举以下几种最常见的情况供您参考：
①患者在就诊前已经进行了膝关节有创治疗，如小针刀、针灸、关节腔打封闭针等等，又或是用一些“祖传秘方、狗皮膏药”外用于膝关节，且因为这些操作及治疗使得受伤的膝关节广泛性红肿、发热、疼痛、活动受限甚至有皮肤水疱、溃烂。这时候其实我们所面临的是膝关节治疗后出现的关节内低度感染，原始的半月板损伤已成为次要矛盾。常规的膝关节镜手术不仅无助于肿痛、发热症状的好转而且会导致感染的扩散，甚至引发全关节感染以致菌血症、败血症。我们要求患者要正规进行抗炎治疗并且要制动，这种治疗当然效果来得慢而且后遗症较大，但也是无奈之举；
②患者确实有半月板损伤的表现，但同时也出现了早晨起床时手脚发僵，多关节不自主疼痛、且这种疼痛呈“对称性、游走性”，中年女性多见，这往往提示患者可能还合并有风湿、类风湿等结缔组织病的可能，单纯的关节镜治疗不能解决患者的全身疾病表现，主要还是以内科治疗，全身综合治疗为主；
③患者确实仅仅是单纯的半月板损伤，但拖得时间太长又或是没有正视疾病本身，仍然在勉强从事工作劳动，这种情况下患者多存在大腿肌肉的严重萎缩以及膝关节周围的韧带松弛，严重时好腿也会出现疼痛不适我们称之为“疲劳膝”。在这时我们往往建议患者暂时不行手术治疗而专心休息并开始锻炼大腿周围肌肉力量及韧带平衡，等上述指标条件改善后再择期手术，这样可尽量减少术后恢复不良的情况；
④患者虽然在磁共振上表现出明确的半月板损伤信号，但主要痛苦不适为关节软骨软化、损伤的表现，有的患者甚至“站着都疼，少走几步都疼”。这种表现其实不符合磁共振损伤程度的描述，也不能单纯以半月板损伤来解释，患者可能合并有膝关节软骨软化特别是髌骨软化症、有的甚至可能还合并一定程度上的“焦虑症”等精神疾病因素，这时我们也需要慎重考虑手术是否能解决患者目前的痛苦与关切，往往不急于行关节镜手术；
⑤中年女性的半月板损伤，特别是盘状半月板损伤，当患者出现前面所述的种种特征时我们一定要告知其手术绝不可能解决所有问题与痛苦，指望通过一次手术就解决目前存在的所有不适症状且不留任何后遗症，下地就能走这种愿望往往难以实现，特别是合并关节内软骨损伤的患者，目前治疗手段有限，就是一个完美的关节镜治疗也难以终结软骨软化的进程以及修补所有已经损伤的软骨，这还有赖于医疗科学技术的进步。
三 手术前有哪些准备？
做任何一个外科手术，特别是以改善身体机能而不是挽救生命的选择性手术，我们要求患者至少做好以下三点准备：
①身体准备 患者在就诊前必须将自身身体健康状况维持在一个可以基本正常耐受手术及麻醉的状态，如高血压患者血压稳定，糖尿病患者血糖波动不高且稳定，需要长期吃药患者如哮喘、肺气肿、结核、胃肠炎等慢性病患者其上述疾病处于稳定状态。鉴于在目前科学水平条件下麻醉意外的发生率始终无法彻底降到零，手术前还需要麻醉师参与评估患者身体状态；
②心理准备：患者需要明确自己手术的目标，术前、术后康复方案、什么是可以做的，什么是不能做的，大夫能帮我解决什么问题，还有那些问题暂时或可能无法解决，我的治疗预期是否与手术医生的治疗预期相符合等等，这往往在日常手术过程中被大家忽略。身体是患者自己的，所有的治疗结果最终会体现在自己身上，故而明确认识手术并报有正确的治疗预期对术后早期康复十分重要；
③经济准备：这不仅体现在患者要明白并准备好住院治疗所需要发生的相关费用（具体可参考拙作《七问七答》），更重要的是因为部分患者是从事特殊职业人群或重体力劳动者，术后早期的康复过程及可能存在的后遗症需要其脱离从事现有劳动环境，相应带来的损失患者必须有所准备，这也许是了一种程度上的“为健康买单”，否则如果患者继续从事不恰当的行为、劳动，很有可能会使手术效果“打水漂”，这也是我们在临床工作中最不愿意看到但永远无法避免的情况。
四 如果我做了半月板切除有后遗症吗？做半月板缝合就一定好吗？
在关节镜下如何做半月板手术其实并没有什么玄妙之处，如前所述如果患者的半月板损伤较为新鲜，撕裂口血液供应丰富，又是青壮年，首选的当然是半月板缝合手术，但在具体临床工作中往往前来就诊的患者其半月板损伤已成复合型破裂，裂口像“烂棉絮、拖把头”一样，没有血液供应。这种情况下我们纵有一身本领也没有办法发挥，只能做半月板的部分切除。而对于那种介于上述两种情况之间，有损伤但结构大体完整的半月板损伤，我们则借助于低温等离子射频消融技术像“电焊枪”一样将其“焊起来”。
以上种种治疗手段从最基本原理上来说真的也就是“修修补补”罢了：如果做了半月板缝合部分患者仍然存在缝合口“缝了但是长不起来”的情况以至于今后再破裂，而半月板部分切除或半月板成型则有可能因为半月板结构的部分缺失而导致关节软骨负重摩擦条件的改变。但从整体上上来说毕竟是微创手术，我们在手术过程中会尽量努力保留每一份还能有机会发挥正常功能的半月板软骨，尽量避免“全切除”，一般患者术后不会留有严重而明显的功能障碍及后遗症。
五 手术可能会有那些并发症和后遗症？以前你们碰到过吗？怎么处理的？
虽然说是微创手术，但正是因为我们治疗团队开展这项技术十余年，接诊并完成手术超过4000例患者，而且每年仍然要完成400多台关节镜下的半月板手术，所以各样手术并发症及后遗症我们或多或少都有所接触，这其中最少发生但具有一定危险性的是麻醉意外的发生，这也是现有科学水平局限性的体现，但总体发生概率极低。此外，术后顽固性的肌肉萎缩及韧带松弛，早期不敢锻炼导致关节活动角度的缺失也偶有发生，在不同患者中表现也多不相同。
这也正印证了那句老话“病是相同的但病人是不一样的”，每一位患者都有其自己独特的发病过程及生活习惯、文化程度、社会经济水平不一样影响着他们就诊的积极性以及术后能否正常规范康复治疗，我们在这方面也在不断努力，医非神仙，不能包治百病，但求尽职尽责，无愧于患者的信任及嘱托。
作者：王瑞
骨科运动创伤与关节镜外科安徽医科大学第一附属医院
主治：半月板损伤、十字韧带损伤、膝骨性关节炎，肩袖损伤