十年顽固性失眠，针药之下酣然入睡
古某某，女，56岁，安徽铜陵人，顽固性失眠十余年，2019年2月26日初诊。
患者45岁左右开始出现失眠，当时在家乡自己开着药店，常常自己找药治疗，或经当地医师诊治后在自家药店配药，疗效不明显，十年来，多处寻找医师，仍然取效甚微。近年随女儿女婿生活，照料外孙女，因孩童尚年幼无知，难免调皮，加之女婿乃南方人士，生活习惯难免不同，故而失眠加重。向有慢性肠胃炎病史多年，饮食常不能消化，而出现嗳气、腹胀、便秘、口臭、舌胖大、舌苔厚腻等症。年前因为失眠精神抑郁在家人陪同下去康宁医院做了成套检查，未见明显异常，按抑郁症治疗，开了一些西药（具体药品未知），患者因自家经营药品多年，对于西药不敢食用。2月26日在其先生的陪伴下来我处诊治。
患者十余日不得入睡，精神疲倦，以往自己在家煮红枣、阿胶、酸枣仁、龙眼肉会有稍微安睡的迹象，这些日虽然服用同种药物亦不能少许入睡，诊其脉象：整体脉象气血皆虚、脉行不畅，右关脉沉濡缓，左关弦，两手尺脉弱，舌胖大，齿痕明显，舌苔白厚腻。此乃气血不足不畅、脾胃寒湿、肾阳虚馁之象。气血不足不能上承头面，故而见失眠、健忘、面色苍黄、耳鸣、视物不清之象，气血不畅故而肝气郁结，眉头常锁。脾胃寒湿，运化无力，气血生成受碍，饮食积聚在肠胃，故而出现嗳气、反酸、口臭、便秘、腹胀、气血营养不足之象。肾阳虚，元阳虚亏，故而阴阳失调，精神疲倦，然而又不得安睡。治疗需针药结合，药用：浮小麦60克，百合30克，大枣30克，茯神30克，檀香6克（后下），龙骨30克（先煎），牡蛎30克，炒酸枣仁30克（捣碎），柏子仁15克（捣碎），丹参30克，山药30克，夏枯草30克，菟丝子30克，熟地黄30克，五味子10克（捣碎），麦冬10克，夜交藤30克，川芎15克，炒香附30克（捣碎），法半夏30克（捣碎），制远志10克，益智仁10克（捣碎），郁金30克，炙甘草15克，生白术60克，乌药15克，七剂，水煎服，日一剂，早晚温服（晨起、晚睡前服用）。
针灸选穴：百会、四神聪、安眠穴、风池、内关、血海、足三里、三阴交、照海、太冲，平补平泻，静留针，配合腹部艾灸盒艾灸。当日治疗期间因为患者较多，加上孩童在吵闹，故而在针灸期间不得安睡。针灸之后，做头面部推拿，然后俯身，做颈背腰部推拿。
次日（2月27日）复诊，当夜安睡，继续昨日一样的针灸治疗，在针灸期间鼾声可闻。嗣后，继续给予推拿手法治疗一次。
2月28日，三诊，睡眠明显好转，继续针灸如前，针刺过程中鼾声连连。此乃有痰湿之征。考虑下次针灸加刺丰隆。中药可以在原方基础上加服竹沥汁30ml。
3月1日，四诊，可以安睡，巩固治疗，针刺在原选穴基础上加刺丰隆。后续继续调理。
国医大师张琪治疗失眠经验：①肾水不足、心火亢盛、水火不济、阳不入阴之不寐者，症见心烦不寐、口燥咽痛，舌红少苔，脉细数等，方用黄连阿胶汤加味。②心肾两虚、气血亏耗、神志不宁之不寐者，症见心烦不寐、倦怠乏力、腰膝酸软、耳鸣、五心烦热、口干，舌红苔黄，脉弦数，方用十四友丸化裁。其他如磁石、赭石、珍珠母、牡蛎等亦可选用，寓补于潜，疗效益佳。③心阴虚之不寐者，症见神志不宁、心烦不寐、怔忡、自汗，舌红，脉细数等，方用百合地黄汤合甘麦大枣汤，方中重用生地，并加龙骨、牡蛎以潜阳；若大便秘结者，可加大黄，便通则睡眠随之好转。④肝虚血失所藏，血不藏则烦不得卧之不寐者，症见久病体虚，虚劳、虚烦不得眠，方用酸枣仁汤。用此方时，酸枣仁宜重用至八钱或一两。⑤痰迷心膈，心胆虚怯之不寐者。症见惊悸、怔忡、不寐，恶梦，自汗，心悸短气，可心胆同治，方用十味温胆汤。此方一方面益心胆，一方面除痰气，可加石菖蒲、郁金以开窍；有热者，加黄连清热；大便秘结者，加大黄泻热通便。⑥血瘀，病在心肝，神魂不得藏而致不寐者，症见心烦、胸胁满，短气不寐，口唇紫，舌紫或有瘀斑，脉弦或弦滑，方用血府逐瘀汤。张琪教授用此方时，若见痰瘀互结化热之征，则加黄连、郁金、石菖蒲，清心热、开窍舒郁，其效弥彰。⑦肝郁化火，心肝火旺而致不寐者，症见入睡难，或入睡后多梦，日间焦虑，紧张，恐惧，手抖，胸闷心悸，心烦易怒，舌边尖红，脉弦，方用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳、通阳泻热、重镇安神，疗效颇佳。
张老惯用潜阳宁神汤（滋阴潜阳，清热宁心，益智安神）治疗失眠，药用：夜交藤30克，熟枣仁20克，远志15克，柏子仁20克，茯苓15克，生地黄20克，玄参20克，生牡蛎25克，生赭石(研)30克，川连10克，生龙骨20克，水煎服，日一剂，早晚温服（方歌：潜阳宁神夜交藤，枣柏远志连茯苓；龙骨牡石玄生地，阳入于阴心神宁）。 主治心烦不寐，惊悸怔忡，口舌干燥，头晕耳鸣，手足烦热，舌红苔薄，脉象滑或弦数。方解：《内经》谓：“卫气不得入于阴，常留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑。”临证观察不寐多由五志过极，心阴暗耗，心阳亢奋所致。本方用黄连以清心火，生地黄、玄参滋阴潜阳，更用龙牡、赭石以潜镇阳气，使阳入于阴。然此病日久，思虑过度，暗耗心阴，故再用远志、柏子仁、酸枣仁、夜交藤养心安神。不寐常见初睡之时忽然跳跃，似惊而醒，有似心虚胆怯而实非，乃阳亢阴亏，初入之时交合浅而脱离快，自然阴阳不能相济而复醒。因此，除滋阴潜阳外，必须用黄连以直折心火，从而达到泻南补北、心肾相交、阴平阳秘之目的。加减：若阴亏甚，舌红少苔或无苔者，可加麦冬15克，百合20克，五味子10克；情怀抑郁，烦躁易怒者，可加合欢花15克，柴胡15克以解郁安神；兼大便秘者多为胃家郁热，所谓“胃不和则卧不安”，可加小量大黄以泻热和胃。
神经衰弱失眠方：柴胡20克，黄芩15克，半夏15克，生龙骨20克，生牡蛎20克，大黄7.5克，生甘草10克，桂枝15克，共为细末，温水冲服，日三次。
补心安神膏(赵绍琴方)：黄芪60克，党参30克，北沙参60克，生地黄60克，当归60克，赤芍60克，白芍60克，阿胶30克，黄芩20克，川黄连10克，女贞子30克，墨旱莲60克，金樱子60克，五味子60克，远志肉30克，生牡蛎80克，焦麦芽60克，桑椹子60克，鲜葡萄2500克，鲜苹果4000克(切片)，蜂蜜150克，冰糖60克。将上药除阿胶外共入锅中，煎煮4小时，去净药渣，置文火上浓缩，加鲜葡萄和鲜苹果，再煎，再去净渣，加蜂蜜150克，冰糖60克，徐徐收膏同时将阿胶化于膏内，以滴水成珠为度，贮于瓶中。早晚各一勺，温水化开服用。用于劳倦思虑过度而致心脾两虚的失眠证，或伴见脾虚食滞者，可见心悸健忘，肢倦神疲，纳食欠佳，面色少华，大便密结，舌淡，脉细弱。方中黄芪、党参健脾益气，女贞子、墨旱莲、金樱子、桑椹子、五味子滋补肝肾，以达补心阴之效，此即“虚则补其母”，当归、赤白芍、川芎、阿胶养血；生牡蛎，珍珠母重镇安神；沙参、生地黄、鲜葡萄、鲜苹果、蜂蜜生津增液以润大肠，老年血虚便秘之人，尤为适宜；“胃不和则卧不安”在本方大量滋补药中加入焦麦芽、鸡内金、远志、黄连、黄芩，一则可防补药滋腻碍胃，二则可消胃中积滞，疏理肠腑。如素有肺虚，燥热咳嗽，或血虚便秘者，加川贝母30克，麦冬30克，玉竹30克；痔疮，便血者，加丹参30克，炒地榆60克，干荷叶30克，炒槐花60克；燥热干咳，舌瘦干红者，加款冬花60克，桑白皮60克，地骨皮60克，紫菀30克。如遇感冒及其他疾病发生，应立即停服此药，以免留邪。
当代名医何世英治疗顽固性失眠惯用方：茯神12克，丹参10克，生龙齿15克，竹茹10克，广陈皮10克，麦冬12克，远志6克，炙甘草5克，炒枣仁15克，水煎服，日一剂，早晚温服。
汉方《兰轩医谈》载治疗老人不眠神效方：竹沥一味煎服。
汉方《金兰方》一元汤：酸枣仁150克，人参、茯苓、黄芩各60克，桂心、石膏、知母、生姜、槟榔各30克，甘草6克，上十味㕮咀（fǔ jǔ，用口将药物咬碎，以便煎服，后用其它工具切片、捣碎或锉末，但仍用此名），以水5000毫升，先煮酸枣仁取300毫升，去渣下余药，取1500毫升，分三服，日三次。
《赵绍琴医案》载治疗失眠的验案：佟某，男，46岁，1992年7月6日初诊。患失眠症20余年，每晚需服安眠药方能入睡。现面色发青，头晕目眩，心烦急躁，夜寐梦多，纳食不香，舌红苔白且干，脉弦滑且数。证属肝胆郁热，气机阻滞，热扰心神。治以泄肝热，调气机以求寐安。方药：蝉衣、片姜黄、柴胡、黄芩、川楝子、枳壳、竹茹各6克，僵蚕、焦三仙、水红花子各10克，大黄1克。服药3剂失眠好转，服10剂后，不服安眠药亦能入睡。又以原方加减调治30余剂，睡眠基本正常。
[按]：失眠一症，方书多责之于心，习用枣、柏仁、合欢、夜交藤等药，养心安神以济安寐。此案患者失眠20余年，诸法尽试，不能奏效，是治未对症也。其失眠伴心烦急躁、夜寐梦多，是肝经郁热之象，其面青、眩晕亦为肝之病状，脉弦滑且数，更是肝热之征，何以舍肝而他求耶?故治以泄肝热，调气机求其寐安。用升降散加柴胡、黄芩、川楝子泄其肝热，加焦三仙、水红花子疏调胃肠，再加竹茹、枳壳，即合入温胆汤意，故能三剂即效，一月痊愈。失眠一症，先生多从肝调治，用升降散加减，每每奏效甚捷。其辨证眼目，在于心烦急躁、夜寐梦多、脉象弦数，舌质红绛，凡见此脉症，俱作肝经郁热，治无不验。
当代名老中医印会河治疗失眠症的经验除痰安寐汤：北柴胡10克，法半夏10克，淡枯芩12克，炙青皮10克，枳实10克，制南星6克，竹茹12克，龙胆草10克，栀子10克，珍珠母60克(先下)，礞石30克(先下)，合欢皮15克，夜交藤30克，葛根30克，水煎服，日一剂，早晚温服。加减：头痛甚，中医称为痰厥头痛者，加钩藤30克，菊花10克，白蒺藜15克，赤芍30克，以舒挛镇痛；大便干结者，加瓜蒌仁12克，生大黄6克，以润肠通便；抽搐动风者，加羚角面1克(分冲)，以清肝熄风；狂言乱语，躁动不宁，幻视幻听者，则其病已由量变到质变，属于癫狂之症，所谓“精神分裂症”之类，本方须加菖蒲10克，远志6克，以豁痰开窍。外加“礞石滚痰丸”6—9克，上午一次服下，下午可得泻下二、三次不等（慎不可睡前服用此丸，因为此药起作用时，可见腹痛泻下，影响睡眠，反滋病变）。
当代名老中医乔保均治疗失眠症的经验百合安神汤：生百合30—50克，炒枣仁30克，当归10克，夜交藤30克，水煎服，日1剂，早晚温服。重用百合有明显镇静安眠作用，故用以为君；炒枣仁甘收酸补，向为安神要用药，用以为臣；当归善补阴血，佐百合以养心阴，夜交藤味甘性平，佐枣仁以养心血，药虽四味，但君臣相合，互佐协力，功专安神。不寐病因虽多，证型亦杂，但均以心神不守为共同病机，其治均当以安神为要务，故不论何型，皆可用百合安神汤为主进行治疗。实际应用时，百合用量宜重，方解获效卓然。因其药性平和，即使用50g，亦无任何副作用，尽管放胆用之。肝郁化火者，合用丹栀逍遥丸或龙胆泻肝汤；思虑过度者，合用茯神、桂圆肉、白术、木香、石斛、陈皮、柏子仁等；卒受惊恐者，加用远志、山萸肉、琥珀、生龙牡等；饮食停滞者，加砂仁、麦芽、山楂、鸡内金、槟榔等，若腹胀满、大便干结者合调胃承气汤或枳实导滞丸；痰热内蒙者，上方加温胆汤。心肾失调者，上方合用六味地黄丸、交泰丸为基本方；偏阴虚火旺者，合黄连阿胶汤或天王补心丹；偏肾阳虚者，合右归丸或金匮肾气丸；遗精明显者酌加桑螵蛸、金樱子、芡实、连须；盗汗明显者酌加知母、黄柏、五倍子、煅龙牡等。心脾失调者，主方合归脾汤；纳呆明显者酌加陈皮、焦三仙；腹胀明显者酌加砂仁、川朴；大便稀溏者，去当归，酌加山药、薏仁、白扁豆。心肝失调者，肝血虚者合用四物汤；肝阴虚者合一贯煎；肝阳上亢者，合羚羊钩藤汤；月经不调者，酌加香附、益母草。