漫谈阳明胃热证与胃热津伤证的病机证治异同

青年中医李铎

原创11-01

     阳明胃热证的病理机制为：无形热邪充斥阳明气分，“热结在里，表里俱热。”以身大热，不恶寒，反恶热，大汗出，大渴，脉洪大为主要见证；热邪充斥三阳时尚可见腹满身重、难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿；当热邪深伏阳气被郁，还可见脉滑而厥等证。治以辛寒清热之法，主方为白虎汤。

胃热津伤证的病机与胃热证基本相同，只是在阳明热盛的基础上，又兼有津液匮乏，津气两伤的病理。因此，临床见证除见有胃热证的典型脉证外，尚有大烦渴不解、舌上干燥而烦、欲饮水数升等津气两伤证，或见有背微恶寒、时时恶风等热迫汗出，卫失温固证。治以辛寒清热，益气生津之法，主方用白虎加人参汤。

原文第175条指出：“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。”由此可知白虎汤的禁例，主要有两点：一是表证不解者不可用；二是口不渴不欲饮水者不可用。

条文中“脉浮，发热无汗”证属太阳伤寒表证，即或兼有阳明热实，亦应表里两解或先解表后清里。若置表证于不顾，径用白虎汤，则易致表邪冰伏，阳气被遏，甚而引起内陷，产生变证。

渴欲饮水，大烦渴而无表证，即使未有大热、心烦汗出亦是热盛津伤的主要指征。若无口渴欲饮水之证，说明里热未成，则不可贸然用白虎汤。

阳明胃热证致厥的病机在原文第350条有：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”“里有热”说明了厥的病机。此证之厥非阳气不足，乃是热邪深伏于里，阻碍了阴阳之气顺接，使阳气不能达于四肢所形成的，即“厥深者热亦深，厥微者热亦微”之意。以脉测证，临床表现除脉象滑(浮大而滑数)外，尚有胸腹灼热，口渴思冷饮，不恶寒，反恶热，小便黄，舌苔黄燥等里热之证，可资辨证。

阳明热盛伤津证出现的“时时恶风”、“背微恶寒” ，既不同于太阳表证的全身“啬啬恶寒”、“淅淅恶风”持续不解，也有别于少阳病之恶寒发热交替出现。而是表现为阵阵的轻度的背恶寒或全身微恶风寒，并伴有口燥渴等阳明热证的特征。如原文173条所云：“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”其机理在于阳明热盛，汗出过多，卫气因之随汗而泄，气阴两伤，表气不固，不任风袭。故而“时时恶风”，由于背为阳、督脉之所属，热迫汗泄，气津两伤，使卫阳失于温固，故背部恶寒较明显。

胃热津伤亦可出现气逆证，从《伤寒论》第396条“伤寒，解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”可知，本条论述病后虚热欲吐的证治，其病机乃为余热未尽，津气两伤，胃气上逆。

其主要症状有：因津液不足，不能营养肌肤所致的患者身体虚弱消瘦；元气不足，不能摄纳水谷，少气不足以息；余热扰于中焦，胃失和降而上逆之气逆欲吐。其它因余热未尽或虚热内扰还可见低热，心烦不眠，舌红少苔，脉细数等证。

治以清热和胃，益气生津为法，方用竹叶石膏汤，本方为白虎加人参汤加减而成，方中减去知母易竹叶是因胃热不盛，竹叶伍生石膏清肺胃气分之热而除心烦；人参、甘草益气生津；麦冬、粳米滋养胃气胃液；半夏和胃降逆止呕。