【蔡小荪：治痛经】

本文选自《中国百年百名中医临床家丛书—蔡小荪》

一.痛经的概念

痛经妇女在行经前后，或正值行经期间，小腹及腰部疼痛，甚至剧痛难忍，并随着月经周期发作，称为痛经。

分型：痛经可分为原发性和继发性两种。原发性痛经又称功能性痛经，就是生殖器官无明显器质性病变，这类痛经多见于未婚或未育妇女，大多数经生育后痛经缓解或消失;继发性痛经指生殖器官有器质性病变，如子宫内膜异位症、盆腔炎和子宫浆膜下肌瘤等引起的经行腹痛，常发生在 30～40 岁左右、已婚或已育的妇女。但经期仅感小腹轻微隐痛不舒，腰酸不适者，是经期常有的生理现象，不作痛经论。

时间：痛经一般都在月经来潮前 1～2 天或月经来潮后1～2 天出现痉挛性小腹痛。当经血外流通畅后疼痛即消失。有一种叫膜样痛经的，一般在月经来潮后第 3～4 天排出内膜时腹痛剧烈，待一块完整的内膜排出后疼痛逐渐消失，这种疼痛严重时可放射至腰骶、外阴与肛门，有的腹痛可引向大腿内侧，出现阵发性绞痛，并伴有面色苍白，出冷汗，手足发凉，恶心，呕吐，甚至晕厥。子官内膜异位症的痛经往往随着年龄有逐渐加重的趋势，腹痛可涉及直肠、腰骶部，一般从月经开始即出现疼痛，一直持续到月经期结束。经量越多，腹痛越甚。

（一）常见病因

引起痛经的原因主要是经血外流受阻，造成潴留，刺激子宫痉挛收缩。

（二）辨治原则———求因为主，止痛为辅

痛经的治疗目的以止痛为主，但蔡师主张辨证求因，不尚单纯止痛。处方用药强调"求因为主，止痛为辅"。痛经多数是经血排出困难，瘀滞不畅，引起疼痛，治法以通为主，药用∶当归9 克、川芎 4.5 克、牛膝 9克、香附 9 克、元胡9克、丹参9克、红花 4.5 克、白芍9 克，为基本方。如瘀滞较甚，加没药 4.5 克、失笑散 12 克;对于膜样痛经，一般腹痛较剧，上方用川牛膝或土牛膝，加花蕊石 15 克、没药6克、失笑散 15 克，另加桂心 2.5 克、桃仁 9 克，使所下整块内膜分碎，对祛除疼痛，有一定效果;子宫内膜异位症腹部进行性剧痛，甚至难以忍受者，在膜样痛经方中去花蕊石，加血竭 3 克、苏木 9克，大多能达到止痛目的。一般痛经用药后瘀下即痛减，惟子宫内膜异位症部分病例常兼经血过多如注，且愈多愈痛。缘该症宿瘀内结，随化随下，经血虽多，瘀仍未清，故腹痛不减。治疗原则仍以化瘀为主。痛 经

主，不能因下血过多而采用固涩法，否则下血更多，腹痛更剧。可宗基本方去川芎、红花，加血竭 3克、花蕊石 15 克、生蒲黄 30 克、震灵丹 12克，缓下血过多并止痛，必要时可加三七末 2 克吞服。因气滞血瘀的痛经，临床上胀痛较甚，原方可加乳香 4.5克、乌药 9克、苏木 9克、金铃子9克;寒凝瘀滞者，往往形寒畏冷，小腹冷痛，或伴有便清，甚则泛恶，原方去香附，加木香 3 克、小茴香 3克、淡吴茱萸 2.5 克、肉桂 3 克、煨姜二片，也可用炮姜 3 克，效果较显。另如炎症引起腹痛，用当归9 克、川芎 4.5克、赤芍 9克、牛膝9克、桂枝2.5 克、丹皮 9 克、败酱草 30 克、柴胡梢4.5 克、元胡9克、制香附9克、红藤 30 克、生甘草 3克，行血清热止痛。至于禀体不足，气虚无力推动血行而经行腹痛者，当以八珍汤为主，加香附 9 克，补气养血。香附有理气调经并止痛作用，配八珍汤效果更显。成药乌鸡白凤丸亦可采用。

一般痛经的服药时间，应在行经前三天即开始服用，特别是疼痛剧烈的膜样痛经，及子宫内膜异位症等，否则较难取得预期结果。虚性痛经平时可常服八珍丸，或乌鸡白凤丸，经行时再改服汤剂。因体虚不足，临时服药，不可能立即奏功，故须经常调养，方能见效。

（三）经验方

1.温经止痛方

【组成】 当归 10 克、大生地 10 克、川芎6克、白芍 10克、制香附 10克、小茴香3克、淡吴萸 2.5 克、桂枝 3克、延胡索 12 克、煨姜2 片、艾叶 3 克。

【功能】 温宫逐寒，调经止痛。

【主治】 经来偏少、小腹冷痛、畏寒肢清、大便欠实，腹部喜按喜暖者大都在经期受寒引起，如淋雨涉水或过饮生冷。苔薄白，脉细弦或紧。

2.化瘀定痛方

【组成】 炒当归10 克、丹参 12 克、川牛膝10 克、制香附10克、川芎6克、赤芍10 克、制没药6克、延胡索12克、生蒲黄 12 克、五灵脂 10 克、血竭 3克。

【功能】 活血化瘀，调经止痛。

【主治】 由瘀滞引起经行腹痛，翻滚不安，甚至痛剧拒按，不能忍受，以致晕厥;或经量不畅或过多，有下瘀块后腹痛稍减者，也有经量愈多愈痛者。本症多见于子宫内膜异位症，因宿瘀内结，积久不化。苔薄微腻，边有紫斑，脉沉弦或紧。

痛 经

腹痛胀甚者加乳香、苏木;痛甚呕吐者加淡吴萸;痛甚畏冷肢清者加桂枝;每次经行伴有发热者，可加丹皮，与赤芍配合同用; 口干者加天花粉;便秘者加生大黄。

3.清瘀止痛方

【组成】 炒当归 10克、大生地 10 克、川芎6克、赤芍10 克、丹皮 10 克、怀牛膝10 克、败酱草30 克、红藤20克、桂枝3 克、金铃子10 克、延胡索12 克。

【功能】 清热化瘀，调经止痛。

【主治】 经行色紫暗，少腹胀痛或刺痛，甚则拒按。或兼有腰酸。平素带下色黄，气秽，少腹隐痛或刺痛或掣痛。本症大都因瘀热内蕴，并有湿热。经行期间，腹痛较甚，多见于盆腔炎等症。苔黄腻，质偏红紫，脉弦略数，或细弦。

4。逐瘀化膜方

【组成】 当归尾 10 克、川芎6克、土牛膝 10 克、桂枝3克、赤芍10 克、延胡索 12 克、花蕊石15 克、制香附 10 克、制没药6克、桃仁10 克、失笑散12克。

_专病论治

【功能】 活血祛瘀，化膜定痛。

【主治】 主要用于膜样痛经。在经行期间，子宫内膜成管形或三角形，在未排出之前小腹剧痛，不亚于子宫内膜异位症，一般膜块排出后痛势即减。苔薄微腻，或边偏紫，脉弦或紧，或涩。

（四）医案选录

案一 虞某 26 岁 女 未婚 公安人员

1977年 7月5 日初诊 18 岁癸水初潮，第二次经转即每行腹痛，甚且昏厥，下瘀块后较舒，临前二天腰酸乏力， 1975 年左侧卵巢囊肿扭转曾施手术，右少腹时感吊痛，昨又值期（周期 29 天）量少不畅，近且外感寒热急诊后方退，余邪未清，腹部剧痛，又致昏厥纳呆泛恶，心悸便潇，脉细数，苔薄白质微红，寒凝瘀滞，法当温通。

炒当归9克 丹参 9克 赤芍9克 制香附9克 淡吴茱萸2.4克 木香4.5 克 小茴香3克 延胡索9克 五灵脂 9 克 制没药 4.5克 炮姜2.4 克 3 帖

7月26 日复诊 发热渐退，略有低热，经期将届，脉弦，苔属薄白，预为温通。

炒当归9 克 川芎 9 克 赤芍9 克 制香附9 克 延胡索9 克 川牛膝9克 红花 4.5 克 制没药 4.5 克 丹皮 9克 淡吴茱萸 2.4 克 失笑散（包煎）12 克 6 帖

8 月1 日又复诊 今经行准期，量适中，腹痛较前轻减，略胀，腰酸，脉弦，苔薄，拟理气调治。

炒当归9克 白芍9克 丹参 9克 川芎6克 制香附 9 克 川楝子9 克 延胡索 9克 川续断肉9 克 狗脊 9 克

川牛膝 9 克 失笑散（包煎）12 克 3 帖

8月23 日四诊 上次经痛见减，量不多无块，又将届期，大便不畅，脉细，苔薄质红，边有齿印，再为通调。炒当归 9 克 川芎9克 赤芍9克 丹参 9克 制香附 9 克 延胡索 9 克 川牛膝 9克 红花 9克 桃仁泥9 克失笑散（包煎）15克 5帖

8 月 30 日五诊 经水将临，略有腰酸，近有胃痛，大便色深，脉细，苔薄白，质红，仍宗前法出人，嘱验大便隐血，如 阳性则暂停服。

炒当归9克 川芎9克 赤芍9克 川牛膝9克 制香附9克 乌药9 克 制没药3 克 丹参 9 克 延胡索9 克川|续断肉 12 克 失笑散（包煎）12 克 4 帖

9月 24 日六诊 上月药后翌日经临，量较畅，下块色深且多，腹痛显减，兹感脘疼，通气较舒，脉细，苔薄白，又将临期，再当兼顾。

炒当归9克 川芎9克 川牛膝9克 赤芍9 克 制香附9克 乌药9 克 木香 3克 延胡索 9克 制没药6克_专病论治

鸡血藤 12 克 失笑散（包煎）12 克 4 帖

9 月 29 日七诊 调治以来，痛经月见好转，昨又临期，腹痛完全消失，纳食如常，便溏次多显见轻减，临前腰酸乏力、右腹吊痛均除，上月量畅，下块色紫，今犹未下，略感腰酸，脉细弦，苔薄质红，方虽应手，未许根治再从原议，以冀全效。

炒当归 9克 川芎9 克 川牛膝9 克 赤芍9 克 制香附 9 克 木香 4.5克 淡吴茱萸2.4 克 延胡索9 克 川续断肉 12 克 狗脊12 克 失笑散（包煎）12 克 2 帖

另八珍丸 90 克，分 10日服。

结语∶ 患原发性痛经已甫 8年，初潮较迟，1975 年2 月右侧卵巢囊肿扭转手术切除，并伴有肠粘连、肠炎、胃窦炎等症。体质虚赢，在所难免;经来瘀滞，排出困难，疼痛剧烈。体力不支，每致昏厥。加以脾阳不振，肠胃失健，平素易泻。经来辄溏，纳差泛恶，腰酸乏力，中气不足，诸症毕现，经期虽准，通运受阻，体虚症实，两者间杂，鉴于病员每次来诊，均在经期前后，主要矛盾属瘀滞经痛，脾虚有寒，当予温通经脉。初诊因隔宵寒热达 38.5℃，急诊后方退，余邪未清，故于祛瘀理气温中止痛方中，避川芎而用丹参;缘川芎下行血海，当时发热虽退未尽，恐引热入里，药后有所好转，复诊又值发热渐退已甫三天，略有低热是为体虚不足，营卫不和。经期将届，预为温通，拟四物汤去地黄，增牛膝、红花下行通经，延胡、没药、失笑散化瘀止痛，香附理气调经，吴茱萸温中止吐泻，丹皮助赤芍清热行血，因便潇见减，此次未用炮姜，经痛见轻，量不多无块，四诊又临经前，大便不通，宗前法增桃仁泥，以资通调，并润肠。五诊经犹未至，兼发胃痛，大便色深，恐有胃出血之。