医案|柴胡桂枝汤治疗呕吐案

接诊医生：尹周安

医案整理：张国华

图文编辑：杨某雪

责任编辑：朱文彦

彭某

男 3岁

2021-04-04 首诊

主啊诉

反复呕吐2天。

现病史

患儿2天前不慎受凉后出现呕吐数次伴阵发腹痛、鼻塞、流涕，未服用药物治疗，呕吐无明显缓解，遂来求诊。

现在症

呕胃内容物，非喷射性，伴脐周隐痛、鼻塞、流涕，喉中痰鸣，无发热。食欲不振，大便2日1行，便质正常。肢末不温。

查啊体

腹软，无压痛及反跳痛，无腹肌紧张。

舌啊脉

舌淡嫩，苔薄白，脉细。

处理

1、柴胡桂枝汤 2剂

2、清淡饮食

柴胡桂枝汤（单位：克）

柴胡12    黄啊芩16   法半夏18     人啊参18

桂枝18    白   芍20    神啊曲10    炒麦芽15

红枣15    炙甘草10    生姜3片（自备）

二诊

2021-04-06

服上方后呕吐、腹痛已止。但昨夜进食牛奶后再次出现呕吐1次伴腹痛隐隐、鼻塞流涕，且大便溏稀，夜寐欠安。

舌淡红，苔薄白，脉细。

处理

葛根加半夏汤合黄芩汤 3剂

葛根加半夏汤 （单位：克）

葛根15    蜜麻黄4    桂去枝18    白  芍20

法夏18    黄啊芩6    炙甘草10    神  曲10

姜枣自备

三诊

2021-04-10

服上方后，呕吐、腹痛，鼻塞、流涕皆已止，纳食可。

舌淡红，苔薄白，脉细滑

处理

桂枝加芍药汤 3剂

桂枝加芍药汤（单位：克）

桂啊枝10    白去芍20    炒麦芽15    红枣15

炙甘草10    生姜片3片（自备）

#01

小儿呕吐

凡外感邪气，内伤乳食，大惊卒恐，脾胃蕴热或虚寒，肾阴不足，以及其他脏腑疾病影响胃之受纳，致使胃气上逆引起呕吐。

#02

辨证思路

痛责之于肝，肝犯脾则痛、犯胃则呕，首诊患儿因受凉出现呕吐、腹痛，此为肝胆经受邪乘其脾胃，且伴有鼻塞、流涕、肢末不温，此为外寒未解，太阳少阳合病，予柴胡桂枝汤外解太阳内和少阳。

2剂后呕吐、腹痛已除。但因患儿外寒未除，又有饮食不节致筋膜拘急痉挛，患儿再次出现呕吐，腹痛隐隐，大便溏稀，并见鼻塞、流涕。葛根加半夏汤外散表寒，内缓肝急止呕止痛，方中葛根、芍药、甘草合用为缓急解痉常用组合，且合用黄芩汤增强柔肝缓急之效。

三诊诸症皆除，故改桂枝加芍药汤以善后，此方乃桂枝汤倍芍药而成，可调和脾胃，同时芍药有柔肝缓急止痛之功，因脾虚土弱，为防肝木克土，故用之。

方解

1 柴胡桂枝汤

出自张仲景《伤寒论》第146条，论曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

组成：桂枝（去皮）、芍药一两半，黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两

柴胡桂枝汤，取用小柴胡汤与桂枝汤各药物一半剂量，合成新方。用桂枝汤者，一者可外调营卫，解太阳之邪，二者可内调脾胃气血，补太阴之虚。倍芍药者，柔肝缓急止痛，也可防肝木克土。用小柴胡汤者，和枢机，解郁结，调三焦气津，可清热，止呕，除满闷等，合方使用，可使表里上下之邪并解。

1 葛根加半夏汤

出自张仲景《伤寒论》第33条，论曰：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”

组成：葛根四两，麻黄（去节）三两，甘草（炙）二两，芍药二两，桂枝（去皮）二两，生姜（切）二两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚。

方中麻黄、桂枝辛温解表，温散寒邪；葛根解痉，得白芍、甘草、大枣相助，柔肝缓急；麻黄可宣肺利水，桂枝温通血脉，得燥湿行津的半夏、生姜相助，可调畅受阻的气血津液。病因去，经脉舒，气血津调，外可散风寒，内可缓急解痉止痛调气血！

食复

中医学认为，任何可以伤正助邪的诱因，导致病程中的机体正邪暂时相安的局面被打破，病理变化再度活跃,致使旧病复发，都是需要考虑的因素。其中，因饮食不节所致的疾病复发称为“食复”。因此，病后要注意饮食调护，清淡饮食，恢复期进补，一定要避开“发物”，如鸡，鸭，鱼蟹，羊肉，牛奶等物。