太阳表证和太阳类证病案

三个案例，第一个是失败案例
前面两个主要是素体气虚之人，普通感冒和温病早期的区别。
第三个案例是典型的“冬不藏精、春必病温”的临床实践。

病例1：18年10月3日
林**（此为误诊案例） 女，24岁，初诊时间：18年10月3日
18.9.29开始，稍觉咽部不适、头稍痛，以为普通感冒，未服药。
18.10.1国庆假期出去游玩进食辛辣刺激食物后，出现头痛、咽痛、疲乏，无其他不适症状。
以为是感冒，自己去药店买了感冒清热颗粒，服药后不缓解，
第二天自觉有点发热，头痛、咽痛，周身肌肉稍有酸痛不适，乏力，胃口无明显影响，大便稍干，日一次，少许咳嗽。
自服复方板蓝根颗粒，止咳糖浆、抗病毒口服液，
第三天，上述症状不缓解，发热、腋下38.3摄氏度。
18.10.3接诊病人：脉浮大数，尺弱。舌淡、舌尖凹、苔白稍干、满布舌面、舌底可。
病人咳嗽加重，痰少，胸口稍闷，乏力，咽痛，纳差，大便干，头痛，周身肌肉酸痛明显，嗜睡。
诊断是风寒感冒入里化热，予：
柴胡16，黄芩6，太子参12，石膏30，知母10，甘草3，
前胡15，桔梗9，浙贝母15，瓜蒌15，生姜2片，大枣6。中药只吃了半幅
10.4：
体温进一步上升，39.5摄氏度，咽痛明显，咳嗽有黄痰，胸痛，
医院检查白细胞升高，予头孢静脉滴注。
10.5：
高烧不退，嗜睡，乏力明显，大便未行，
舌苔白稍腻稍黄、舌尖凹、底可。脉寸关浮大稍滑数、尺偏弱。
胸片提示右肺1/3阴影，白细胞1万6，急诊予住院治疗，住院后头孢+氧氟沙星联合静脉滴注。
反复发热三天后，体温下降，后来继续治疗12天出院，出院CT提示肺部阴影已经吸收至原来的1/4，出院后予头孢继续口服。
此案例是误诊病例：病人平素脉芤细弱、尺弱明显；舌淡、舌质松软、舌尖凹明显、苔薄白、舌底淡红。肺部感染发生时，患者没有出现明显的洪大脉，舌苔不是典型的黄燥腻苔，初期咳嗽症状不明显，患者最明显的症状是发热、咽痛、乏力，所以被误诊了。
但病人的脉浮大，虽稍弱、但出疾很明显，比较躁。
舌苔没有明显黄，但是疾病初期就偏燥。
大便平素稀溏，疾病初期就有点艰涩难解了。
患病初期，鼻炎卡他症状不明显，疾病初期就是短暂的咽痛、周身不适，之后就是高热。
患者咽痛、周身不适症状持续了3天，是因为患者平素体质偏弱、气虚明显，所以太阳类证持续时间较长。
——气虚体质温病后很容易被误诊，因为大热、大渴、大汗、脉洪大常常表现没那么典型，而且太阳类证持续时间可能会比较长，容易被忽略。

病例2：19年11月6号
朱**，女30岁，咽痛2天，周身不适，未服药。
后症状突然加重，咽痛明显、出现明显灼热感，吞咽痛，大便偏干。体温37.9摄氏度。
咽痒、欲咳不咳。
脉芤、右关偏实，脉较前偏数。舌淡、苔白满布、稍燥、底红明显。
患者既往大便溏、喜热饮。
汲取之前的经验教训，直接诊断为阳明气分证
柴胡24，黄芩9，葛根30，羌活6，细辛3，
生姜3片，大枣3颗，生石膏60，知母15，
太子参15，蒲公英30，金银花30，浙贝母15，
白茅根30，连翘30，冬瓜子30，薏仁30，瓜蒌15。日一付，5付
用陶氏柴葛解肌汤是觉得此时还有点表证，但是加大了清热解毒剂量。
第一天咽痛明显缓解，但开始胸口疼痛，体温在38-39之间之间，乏力明显，大便干、费力。
第二天咳嗽加重，少许黄粘痰，痰难出，体温下降到37.5-38，大便干、费力。
第三天，咳嗽频率变多，但痰容易出来，胸痛较前缓解。大便仍偏干、较前易出，乏力较前好转。
第四天：大便可，咳嗽痰多、容易咳出，纳可。乏力较前明显好转。
服药5天后复诊：患者自述：终于觉得体内平静下来。
仍予清热解毒、止咳化痰6天。
柴胡24，黄芩9，细辛3，郁金9，生石膏30，知母10，陈皮6，
太子参15，蒲公英30，金银花15，浙贝母30，
芦根30，连翘15，冬瓜子30，薏仁30，瓜蒌30。6付
三诊时：
患者自述体内缺水感，特别想吃水果，乏力，继续养阴健脾胃，继续调理半月余。
患者平素体质脾虚寒明显，夏天必须喝温开水，但是前面2次就诊、11付药吃完后，既无恶心呕吐、也无腹泻腹痛。自述疾病前期，体内犹如有待喷发的火山，热势汹涌。5付药全部服完，方觉体内热势稍有缓和之态。

病例3
李嫒星，女，2岁，网诊（只能看到舌苔）18年5月开始在我处就诊
每次外感，必然高烧、咳嗽、严重支气管炎，继而住院输液治疗，口服抗生素、中成药、中药汤剂都不能致效。
既往：出生时肺部发育未完全，大便3-4天一行、大便羊屎球，口中异味，纳佳、食量较大。
曾经2次肺部感染、多次支气管炎。基本每个月都要输液治疗，每次治疗都需要10天左右。
每次吹风后半天就开始少许咳嗽，大便干，无发热，无其他症状。
但是到1天后，一定会高热、咳嗽，马上发展到支气管炎、肺部感染。
所以此时我开药一般是如下，或少许加减。
柴胡12，黄芩5，细辛1，太子参9，石膏30，知母9，
金银花12，连翘12，瓜蒌9，浙贝母9，枇杷叶6，桔梗6，杏仁6，芦根20。5付。
病势能很快控制下来，但是治疗不能善后，不管是健脾化痰，还是温肺化痰，总是不能彻底断根后来想到水不涵木，用天冬、龟甲、生地、山药这些填精之品，再辅以黄芪白术防风，再用少许止咳化痰之品，才能彻底断根。
此后再用天冬、生地、断根、山药、龟甲这些慢慢补肾填精，同时托、清并用（升麻，太子参，石膏，射干，黄芩，川贝，金银花等），上感频次愈发下降，即便外感后，病势也不再汹涌滔滔，大便通畅、胃口较前正常。
这个病人给我最大的启发就是：水不涵木，木旺生火，木火刑金。
温补托清，精亏燥热又有伏邪的病人，很容易新感引动伏邪发生温病。
在治疗感染的同时，“补”很重要，滋水涵木，使得“少阳火化”这个阶段得到缓解。
尤其这个病人，先天不足，即便伏邪除净，也还需要填精、滋水涵木，缓解体内燥热。
图片是第三个病人的外感早期的舌像（2次）

普通风热感冒和温病的区别：
温病又分新感和伏邪
普通感冒初期
舌苔：润、燥
太阳表证：有无鼻咽部卡他症状
脉象：尤其素体气虚之人，三部脉的浮大在关脉最明显，寸尺相对偏弱。
大便：素来便溏之人，发生温病的早期，常常只是大便偏干，后面才发生明显便秘现象。
肌肉酸痛：普通外感和温病早期都能出现肌肉酸痛和畏寒，但是普通外感肌肉酸痛一般不出汗、或者汗出则肌肉酸痛能缓解，温病反而出汗。
临床观察：普通外感早期可影响胃口，温病早期胃口受影响的反而少。
案例一、案例二，诊疗时，主要是要区分普通外感和温病早期。
案例三：第一是，此类病人在疾病早期要充分预测到后期的发展，第二是在后续调理中，充分体现了“冬不藏精、春必病温”。