【文献快递】零细胞腺瘤的临床、病理和影像学特征

《Pituitary》杂志 2019年 8月10日在线发表加拿大和美国的 Almeida JP, Stephens CC, Eschbacher JM,等联合撰写的《根据2017年世界卫生组织标准的垂体零细胞腺瘤的临床、病理和影像学特征:来自两个垂体中心的病例研究系列。Clinical, pathologic, and imaging characteristics of pituitary null cell adenomas as defined according to the 2017 World Health Organization criteria: a case series from two pituitary centers.》（doi: 10.1007/s11102-019-00981-9.）

2017年世界卫生组织（WHO）垂体肿瘤分类重新定义垂体零细胞腺瘤(NCAs)，将这一诊断类别限定为垂体转录因子和腺垂体激素阴性的垂体肿瘤。这种重新定义的实体的临床行为还没有得到广泛的研究，这是分类的一个主要缺点。本研究评估了来自两个垂体中心的零细胞腺瘤(NCAs)的影像学和临床特征，并与促性腺激素腺瘤(GAs)的影像学和临床特征进行了比较。

作者回顾分析零细胞腺瘤(NCAs)和促性腺激素腺瘤(GAs)的影像学、病理学和临床特点。肿瘤免疫组化证实腺垂体激素和垂体转录因子表达缺失。

作者将31例零细胞腺瘤(NCAs)与38例促性腺激素腺瘤(GAs)进行比较。零细胞腺瘤(NCAs)侵犯海绵窦的可能性更大(15/31 [48%]相比 5/38 [13%]， P =0 .003)，且增殖指数较高(即MIB-1 > 3%, 11/31(35%)相比5/38 (13%),P =0 .04点)。零细胞腺瘤（NCA）组的全切除率较低(19/31 [61%]相比 33/38 [87%]， P = 0.02)。零细胞腺瘤（NCA）组无进展生存率较低(5年无进展生存率，0.70 相比 1.00;P =0.011，通过log-rank检验)。

作者认为，与促性腺激素腺瘤(GAs)相比，零细胞腺瘤(NCAs)在出现时更具侵袭性，临床过程也更具进袭性（aggressive）。本研究提供的证据表明，零细胞腺瘤(NCAs)代表了一个独特的临床病理实体，其行为与促性腺激素腺瘤(GAs)相反。这可能有助于关于包括术后肿瘤监测的频率和辅助治疗的时机等临床决策。

引言

零细胞垂体腺瘤(NCAs)属于临床上的无功能性垂体病变，表现出肿块占位效应，如垂体功能减退或视交叉病变，或是被偶然发现。术语零细胞腺瘤（NCA）是在1980年由Kovacs等第一次引入对，缺乏临床或表明细胞谱系的形态学标记的临床上无功能性垂体腺瘤的进行描述。根据世界卫生组织(WHO)2004年指南,这个实体被定义为缺乏病理染色方面的垂体前叶激素免疫反应性的垂体肿瘤（lacked immunoreactivity for anterior pituitary hormones on pathologic staining）。自此，这些标准得到了应用，但证明存在着问题，部分原因在于难以在临床激素阴性的垂体肿瘤之间进行区分，特别是促性腺激素腺瘤(GAs)和零细胞腺瘤（NCAs）。已经证明，相当大的比例的促性腺激素腺瘤(GAs)是促性腺激素免疫组化阴性的。此外,其他肿瘤，包括促肾上腺皮质激素肿瘤，也可以是激素免疫组化阴性的。

2017年，世界卫生组织发布了最新的内分泌肿瘤病理指南。更新中主要缺点之一是缺乏可靠的预后信息。这些指南中有两个值得注意的变化是与本文相关的，包括在关键转录因子表达的基础上形成的腺垂体肿瘤按细胞谱系的分类，以及根据以前的证据对零细胞腺瘤(NCA)的重新定义。包括在指南中的负责细胞分化的转录因子已被证明与促肾上腺皮质激素细胞分化(即，TBX19产生的T-box家族成员 [Tpit, T-Pit]）、促性腺激素细胞分化(即，类固醇生成因子1 [SF-1])、以及泌乳素生长激素细胞（mammosomatotroph）分化(即，垂体特异性POU类同源异形结构域转录因子1,pituitary-specific POU class homeodomain transcription factor 1,PIT-1)[5,9,10]有关。零细胞腺瘤（NCA）的定义不仅包括腺垂体激素表达的缺失，也包括这些在垂体细胞谱系分化中重要的转录因子的免疫反应性的缺失。使用这些更新和更精确的标准，更少的肿瘤现在被诊断为零细胞腺瘤（NCAs），因为很多肿瘤以前被诊断为零细胞腺瘤(NCAs)的可能代表激素阴性的促性腺激素腺瘤(GAs)。这个新定义的零细胞腺瘤（NCA）的临床行为及影像学特点还没有被很好地描述。本研究的目的是描述零细胞腺瘤（NCA）的影像学、病理学、以及临床特点并与促性腺激素腺瘤(GAs)进行比较,以为医疗决策、随访、和患者咨询提供信息。

方法

该研究遵循了美国联邦法典条例（US Code of Federal Regulations）中的原则，第45篇，第46部分，“保护人类”(Title 45, Part 46, “Protection of Human Subjects”)(2009年1月15日修订)。这项研究是获(亚利桑那州凤凰城)圣若瑟医院伦理审查委员会(the St. Joseph’s Hospital Institutional Review Board)和(加拿大安大略省多伦多市)大学卫生网研究伦理委员会（the Research Ethics Board of the University Health Network）。双方的伦理委员会都放弃了患者的知情同意。 网站。队列研究的STROBE（加强流行病学观察性研究的报告The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology）指南被用作报告的指南(http://www.strobe-statement.org)。

患者人群

查询(亚利桑那州凤凰城)Barrow 神经研究所和(加拿大安大略省多伦多市)大学卫生网的病理数据库获取从2007年到2017年之间经蝶窦手术后组织病理学检查诊断为零细胞腺瘤(NCA)的患者。这些病人的子集包括在较早的报告里。三位作者(C.S.,A.S.L和J.P.A)从医疗病史中摘录病人的人口统计特征,影像学表现、Knosp分级及治疗细节。按照医院的协议方案进行常规定期术后垂体协议MRI检查发现肿瘤进展。

病理分析和免疫组化

两中心所行免疫组化检查，行福尔马林固定，石蜡包埋组织和包括腺垂体激素(即，α-亚基[subunit]、 促肾上腺皮质激素[adrenocorticotropin]、生长激素、泌乳素、β-促甲状腺素[thyrotropin],β-促卵泡刺激素[β-folliculotropin，β-follicle-stimulating hormone]、以及β-黄体生成素[β-luteotropin,β-luteinizing激素)。评估的垂体转录因子包括Pit1、SF-1和Tpit。补充染色包括Ki-67或MIB-1抗体,，使用手动计数和/或自动图像分析核算法(徕卡生物系统)，通过在热点(hotspot)至少计数1000个肿瘤细胞来评估增殖活性,使用网状组织化学(reticulin histochemistry)评估细胞结构，细胞角蛋白20、低分子量细胞角蛋白(low molecular weight cytokeratin (CAM 5.2)、突触素（reticulin histochemistry），p27, FGFR4，雌激素受体α，和钙粘蛋白。所有的切片（slides）都经过回顾，并由神也是参与最新的WHO垂体内分泌肿瘤的最新分类的经病理专业认证(boardcertified)委员会或皇家学院(royal  college）认可的内分泌病理学家进行评分。对Tpit、SF-1和Pit-1染色的组织标本进行评分为阳性或阴性。未发现模棱两可的(equivocal）病例。免疫组化方法学详见补充表1和表2。从2017年开始，在Barrow神经病学研究所分析垂体转录因子。纳入到本研究中的所有在实施转录因子免疫组化之前被分类为零细胞腺瘤（NCAs）的随后进行转录因子分析。在大学卫生网，在本研究的整个调查期间对转录因子进行评估。本研究的对照组包括在调查期间最初具有零细胞腺瘤(NCA)的特点的患者，随后接受转录因子检测，由于SF-1的表达，被发现属于促性腺激素腺瘤（GAs）。

表1零细胞腺瘤(NCAs)与促性腺激素腺瘤(GAs)的临床、病理、影像学特征的比较。

结果

两个垂体中心从2007年至2017年，根据WHO2017年标准确定31例经病理证实的零细胞腺瘤（NCA）。对照组中有在同一时期确定的38例促性腺激素腺瘤（GA）。本研究中的对照组的患者曾根据WHO2004年标准(在Barrow神经病学研究所被诊断)被诊断为零细胞腺瘤（NCA），由于存在SF-1的表达，对其进行重新检测，肿瘤重新被分类为促性腺激素腺瘤（GA）。平均(标准差)队列随访期为5.0(5.2)年。两组间发病时的年龄和肿瘤大小相似(P≥0.30)(表1)。在零细胞腺瘤(NCA)组中女性较多，但区别未达到统计学显著性意义(18/31 [58.1%]相比13/38)[34.2%]， P =0 .06)。零细胞腺瘤较有可能侵袭海绵窦窦(15/31[48.4%]相比5/38 (13.2%),P =0.003)。且有较高的增殖指数(即， MIB-1或Ki67 > 3%；11/31 [35.5%] 相比 5/38 [13.2%]， P =0.04)。零细胞腺瘤（NCA）患者，与促性腺激素腺瘤(GA)患者相比，更容易出现头痛(5/31[16.1%]相比25/38 (65.8%),P <0.001)。两组间的卒中和视觉障碍相似(P≥0.46)。在零细胞腺瘤（NCA）组中手术完全切除的可能性较低(19/31 [61.3%]相比 33/38 [86.8]， P =0.02)。

在NCA组中，平均随访5年，无肿瘤进展的患者的比例较低(5年无进展生存率，0.70相比1.00；经log-rank检验，P =0.011）(图1)。5例零细胞腺瘤（NCAs）(16.1%)和2例促性腺激素腺瘤（GAs）患者(5.3%)接受复发或残留肿瘤的放射治疗(P =0.23)。4例零细胞腺瘤（NCAs）患者(12.9%)和3例促性腺激素腺瘤（GAs）患者(7.9%)接受额外的肿瘤手术(P = 0.69)。

图1 Kaplan Meier生存分析显示零细胞腺瘤患者和促性腺激素腺瘤患者(无进展生存期(PFS)，5年的P = 0.011 )。

讨论

本研究的目的是比较新定义的零细胞腺瘤（NCA）与促性腺激素腺瘤（GA）在临床行为和影像学表现方面，协助指导临床实践。本研究关键发现，与促性腺激素腺瘤（GAs）相比，零细胞腺瘤（NCAs）在女性中更普遍，起病出现时，更有侵袭性(即，更有可能累及海绵窦侵袭，有较高的增殖指数，与更具进袭性的临床过程有关，表明有较短的无进展生存期。这项研究提供更多的证据表明，真正的零细胞腺瘤（NCAs）代表具有与促性腺激素不同的行为的一个独特的临床病理实体。我们的发现挑战了之前所认为的促性腺激素腺瘤(GAs）和零细胞腺瘤（NCAs）表现类似行为的正统观点。由于它们的行为，对零细胞腺瘤（NCAs）可能需要更勤奋地进行术后监测。对有手术后残留病变的零细胞腺瘤（NCAs）患者，，考虑到这些病变比促性腺激素腺瘤(GAs)出现复发的可能性更大，医护人员也要衡量辅助治疗的好处(如放射外科)。

零细胞腺瘤(NCAs)被认为是起源于多能前体细胞能分化成不同细胞系的。转录因子列入WHO2017年垂体肿瘤分类,被认为是细胞系决定因素，会导致垂体细胞的终末分化。最近，在我们对垂体细胞起源和可塑性的理解方面，取得了相当大的进展。Vankelecom和同事们，在一个优秀的综述文章中指出，“需要多重信号分子（multiple signaling molecules）和转录激活因子或抑制因子，在囊细胞定向（pouch commitment）的早期阶段，定型（ patterning），扩展（expansion），以及谱系的分化确定（determination）以及时空模式（spatial and temporal patterns）的表达中，部分是不同的，部分是重叠的'。我们和其他人推测，肿瘤的性质差异越小，就更具有进袭性临床过程。我们的结果延伸了先前的工作。我们中有一些人之前研究过零细胞腺瘤（NCAs）。在这个研究中,Balogun和同事们发现零细胞腺瘤（NCAs）有较高的增殖指数，较短的肿瘤倍增时间，相比促性腺激素腺瘤，。在目前的研究中，在女性中肿瘤发生更为常见，发生在生命的第六个十年。我们的数据也证实Batista等的报告，女性在零细胞腺瘤（NCAs）以及男性在促性腺激素腺瘤的患者中占优势，虽然造成这种性别差异的原因尚不清楚。重要的是,我们的研究不同于，应用WHO2017年的病理标准，而不是2004年的标准的早期的工作，并通过从第二个垂体中心到数据集增加患者数据。

我们选择将零细胞腺瘤（NCAs）与促性腺激素腺瘤（GAs）进行比较有两个原因。首先，之前的工作表明零细胞腺瘤（NCAs）与促性腺激素腺瘤（GAs）是有相似的临床行为的肿瘤类型，病理性区别没有临床相关性。然而,通过应用新的病理定义，很可能有很多以前被确定为零细胞腺瘤（NCAs）的肿瘤，实际上是激素阴性的垂体内分泌肿瘤，特别是激素阴性的促性腺激素腺瘤，且我们之前对零细胞腺瘤（NCAs）的临床上的理解受促性腺激素腺瘤（GAs）的临床特点的影响。其次，我们使用临床医生有掌控经验的比较器想要为零细胞腺瘤（NCAs）的行为提供临床背景。

本研究的局限性值得进一步探讨。第一个限制是，尽管组合了来自两个专门的垂体医疗机构的综合结果，可供分析的零细胞腺瘤（NCAs）病例数相对较少。这是因为这些肿瘤很罕见。一项对从大学卫生网的病理档案中取得的在1169例经蝶窦垂体肿瘤切除术中所获得的1055例垂体肿瘤的回顾性研究报道，当使用垂体腺垂体转录因子连同垂体激素和其他生物标记时，零细胞腺瘤（NCAs）占所有垂体肿瘤的4.5%。在一个精选的研究系列中，Nishioka等报道零细胞腺瘤（NCAs）可能只占垂体肿瘤的不到1%。第二个限制是，因为我们的研究系列包含31个病例，无统计学研究肿瘤复发的独立预测因子的能力。例如,我们无法进行多因素分析来确定是否因为它们更具侵袭性(例如，与海绵窦侵袭有关)，在起病出现时或由于其他生物学因素，如较高的增殖指数，零细胞腺瘤更容易复发。此外，我们还观察到促性腺激素腺瘤患者垂体功能低下的发生率更高(P =0.0056)，但我们不清楚为什么会这样，考虑到两组患者的肿瘤大小相似，且有相似的鞍上扩展的发生率。需要更多更大的多中心研究系列来确定观察到的这些情况是否成立，是否会是一个重要的未来方向。最后，这项回顾性临床研究，平均随访期略超过5年。鉴于垂体腺瘤是良性病变，较长的随访时间将阐明是否零细胞腺瘤（NCAs）与促性腺激素腺瘤（GAs）之间在临床特征方面的差异会持续5年以上。

结论

与促性腺激素腺瘤（GAs）相比，零细胞腺瘤（NCAs）在女性中更为常见，在起病出现时更具侵袭性，与更具进袭性的临床过程相联系，且无进展生存期较短。这项研究提供的证据表明，零细胞腺瘤（NCAs）代表一个具有与促性腺激素腺瘤相反的行为的独特的临床病理实体。这些信息可能会影响临床决策，包括术后肿瘤监测的频率以及辅助治疗的时机。