「深度探讨」经皮椎间孔镜下腰椎融合术

随着脊柱微创技术与设备的发展和应用，作为治疗需要稳定的腰椎疾病的重要方法--腰椎融合技术亦在不断改进； 从Foley和Smith教授的扩张管道系统用于微创治疗椎间盘突出和侧隐窝狭窄，再到X－Tube等通过一系列同心的扩张器和不同长度的管状撑开器建立一个薄壁的操作通道，能有效阻挡周围软组织进入术野，结合视频影像技术在内窥镜系统的应用，使得腰椎微创的手术器械越来越多样化，如MAST QUADRANT、PIPELINE、LUXOR、MIRA、MARS 等等，使得微创腰椎融合术有了长足的发展。近年来，一系列微创前路和侧路腰椎融合术也在不断的革新，为腰椎退行性疾病提供了多样化的有效治疗手段。

相比之下，随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展，如激光、射频、手术导航和手术机器人系统的临床应用，经皮椎间孔镜技术发生了革命性的变化，已成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。随着技术不断成熟，国内外许多学者也在经皮椎间孔镜下腰椎融合方面进行了许多研究和尝试，本文就相关问题做初步阐述，仅供大家讨论。

1. 手术适应证的选择

韩国几位学者和我国部分医院的专家在此方面做了一些几十例患者的小样本研究，适应证集中在：DDD合并顽固性腰痛，退变性腰椎管狭窄合并腰椎不稳，退变性滑脱（不大于Ⅱ°），椎间盘突出合并腰椎不稳的患者等。禁忌证涵盖重度骨质疏松症、感染、肿瘤、创伤以及发育性骨性椎管狭窄等。

2. 体位、麻醉

大部分学者采用基础麻醉联合局部麻醉下的俯卧位，强调了局部麻醉下对出口根保护的安全性，但是建议术者在熟练的内镜技术基础上开展此项工作，力争在2小时内完成手术操作，否则对于俯卧位麻醉的管理和患者的耐受性将是巨大挑战。

3. 相关设备和器械

1）PerX360 System  （Interventional Spine, Inc, California, USA）

2）TESSYS EndoLIF system (Joimax, Germany) 

4. 椎间融合器

1）PEEK rigid Cage

普通的PEEK Cage高度固定，无法撑开椎间隙高度，大号Cage需要更换工作通道植入椎间隙。

2）B-Twin Cage

Twin stand-alone expandable spinal spacer (ESS) ，以色列生产的钛合金可膨胀融合器从原来5mm高度撑开最高达15mm。可以不配合后方稳定固定装置。早期的Cage，由于撑开后无法回缩，所以植入后难以通过工作通道更换。

3）Opticage expandable （Interventional Spine, Inc., Irvine, California, USA）

美国一家公司的最新的膨胀式钛合金Cage，已经于2017年被强生公司收购。增加了与终板接触面积，减少了下沉并促进了骨融合。

4) EndoLIF® On-Cage  (Joimax, Germany) 钛合金cage

不同型号的Cage适合开放和微创通道下椎间融合手术。Cage材料和表面涂层进行了工艺更新，促进骨长入和融合。

5) OptiMesh® Graft Containment （Spineology Inc.  USA）

骨移植物填充袋，包括异体骨颗粒和BMP等混合物通过通道填充椎间隙，但是撑开后需要大量异体骨颗粒植入，椎间即刻稳定强度差，同时需配合后方稳定固定装置。

5. 结合后方固定的选择

虽然部分椎间融合器通过撑开产生了即刻的椎间稳定，但是大部分学者选择了在局部麻醉下加用经皮椎弓根螺钉辅助后方固定，相关的随访和近期效果研究结果不尽相同，仍需进一步长期随访和大样本研究。

6. 相关问题探讨

1）出口根神经损伤问题

文献报道，初学者或者初始开展内镜融合的医生容易遭遇该问题。拥有熟练的内镜操作技术和对Kambin三角更好的空间认识是避免神经根损伤的前提。部分学者采用局部麻醉和术中神经电生理监测，作为避免相关并发症发生的补充措施。

2）单侧还是双侧入路

为了更好的减压和椎间对称撑开，部分学者采用双侧经皮入路，植入两枚合适大小的Cage，期望增加融合率。但是单侧融合和双侧融合长期随访对比结果还没有大样本循证研究定论。

3）融合器的下沉和移位

下沉的问题与融合器的设计、点面接触、表面处理、骨质疏松以及软骨终板的处理等均有关联，在良好的植骨创面处理基础上，配合更大的良好的融合器界面，带有促进骨长入涂层或者表面结构设计的融合器将是更好的选择。

移位与椎体间植骨不融合、椎间不稳定以及后方未结合稳定固定等因素有关，国外学者大都在植骨过程中辅助使用BMP，同时适度的椎间撑开结合经皮椎弓根螺钉固定可降低此类情况的发生率。

虽然该手术方法具有微创、快速康复等优势，还为一些不能耐受全麻的老年腰椎退变性疾病患者提供了一个补充的治疗手段，但是它的适应证仍然相对严格。在脊柱微创蓬勃发展的时代，应该根据自身条件，合理的把握脊柱微创手术和传统开放手术的界限，在保证手术质量的同时，最大限度的降低患者的痛苦，力争达到最佳的临床治疗效果。

1)      Heo, D. H., et al. (2017). 'Fully endoscopic lumbar interbody fusion using a percutaneous unilateral biportal endoscopic technique: technical note and preliminary clinical results.' Neurosurg Focus 43(2): E8.

2)       Lee, S. H., et al. (2017). 'Percutaneous Transforaminal Endoscopic Lumbar Interbody Fusion: Clinical and Radiological Results of Mean 46-Month Follow-Up.' Biomed Res Int 2017: 3731983.

3)       Wang, M. Y. and J. Grossman (2016). 'Endoscopic minimally invasive transforaminal interbody fusion without general anesthesia: initial clinical experience with 1-year follow-up.' Neurosurg Focus 40(2): E13.

4)      Morgenstern, R. and C. Morgenstern (2015). 'Percutaneous Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (pTLIF) with a Posterolateral Approach for the Treatment of Denegerative Disk Disease: Feasibility and Preliminary Results.' Int J Spine Surg 9: 41.

5)      Jacquot, F. and D. Gastambide (2013). 'Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: is it worth it?' Int Orthop 37(8): 1507-1510.

6)      Xiao, L., et al. (2010). 'Percutaneous posterior-lateral lumbar interbody fusion for degenerative disc disease using a B-Twin expandable spinal spacer.' Eur Spine J 19(2): 325-330.

7)      Youn, M.S., Shin, J.K., Goh, T.S. et al. Eur Spine J (2018). Full endoscopic lumbar interbody fusion (FELIF): technical note.