▲何任治胆囊炎----黄连汤是首选方
一、胆嚢炎者----常与胆石症同时存在，亦有因感染引起胆囊炎而无胆石者。 症状：a 其症常突然发作右上腹疼痛（胆石者则常为阵发性绞痛）放射至右肩胛部。 b 其急性发作常有发冷、身热，血中白细胞增高，或出现黄疸等症状。 c 慢性者常有右上腹疼痛，时作时止，虽无身热等症，似常因饮食不合适而引起。目前临诊中最为常见。 本文所论者，多着重于慢性胆囊炎症。
1、按中医辨证，胆囊炎之---- 主要证状：属“胁痛”“脘痛”“胆胀”“癖黄”之类证候。 病机：凡饮食失当，情绪不调，或受外感之邪传入肝胆，以致湿热蕴结，肝气郁滞，升降失司，胆汁滞阻，可见身热、胁痛，黄疸等症，热灼胆液，久而成石。 关联脾胃：肝胆与脾胃关系甚密---- 肝胆病既可来源于脾胃欠调而蕴成湿热， 肝胆之气失和又常致脾胃受病而厌食、恶心、呕吐。 病因病机：胆囊炎之病因病机，从其主症“胁痛”这一常见症状而言，于多种病证均可见到----如急性肝炎，慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫病，肝脓肿，肝癌以及急性胆囊炎，慢性胆囊炎，胆道蛔虫病，肋间神经痛，几乎多以胁痛为主要症状。 因而习见的病因病机分析，总亦包括在肝气郁结，瘀血停着，肝阴不足，外邪侵袭四种；而四种又互有影响或互相兼见。我们可据此而辨证论治。
2、治疗原则：外邪----多以祛邪为主，利湿清热解毒； 内伤气滞血瘀者----多以理气疏肝，祛瘀通络为主； 肝血不足者----则以滋养肝肾，养血柔肝为治， 而各种治疗亦往往相互交错参用。 其治方：有小柴胡汤，柴胡疏肝散，旋复花汤，复元活血汤，一贯煎，龙胆泻肝汤，逍遥散，乌梅丸等； 加减：常配合金钱草，海金砂、蒲公英，败酱草，绵茵陈，大黄等单味药实现。 各地医家：自创之验方效方，亦甚多，治效亦好。
3、余得日本友人相赠著作，其中有彼医治疗胆石证，胆囊炎所用方剂： a 有以大柴胡汤治胆石剧痛，胸胁苦满而便闭者； b 以柴胡桂枝汤治胆石症胁痛不明显， 加减-----腹直肌紧张者，咽喉干，渴甚剧者加生石膏； c 以四逆散治无便秘而疼痛较甚及胸胁苦满，季肋下腹直肌拘挛，手足冷、疳热者； d 以《万病回春》之清热解郁汤（方为山栀子、苍术、各3克，川芎、陈皮、生姜、香附子各2克，枳实、黄连、甘草各1克、干姜0.5克）治胆石症、且有胆囊炎之不适应用柴胡剂者。 e 并认为----以芍药甘草汤治疝痛发作期，有松解肌肉紧张、缓解疼痛之效果等。
f 余治胆囊炎，除亦常选用以上各法各方药外，尚采用黄连汤，见效较理想。
《伤寒论》谓：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”
其方为：黄连三两，炙甘草三两，干姜三两，桂枝三两(去皮），人参二两，大枣十二枚（擘），半夏半升。七味煮去滓，温服，昼三夜二。 本方证是由胸中有热，胃中有寒，升降失司，表里失和所致。故立方以寒热并投，上下兼治。
黄连汤为张仲景升降阴阳之方。成无己谓：“湿家下后，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，是邪气入里，而为下热上寒；此伤寒邪气传里，而下寒上热也。胃中有邪气，使阴阳不交。阴不得升，而独治千下，为下寒腹中痛；阳不得降，而独治于上，为胸中热欲呕吐。与黄连汤升降阴阳之气。”从黄连汤之配合而论，汪讱庵说：“黄连苦寒泄热以降阳，姜、桂辛温除寒以升阴，人参助正祛邪，半夏和胃止呕，甘草大枣调中止痛。上中二焦寒热交战，以此和解之。”
按：黄连汤实为小柴胡汤之变方，以桂枝代柴胡，以黄连代黄芩，以干姜代生姜。所谓“从中而和之法”。故其能收平调寒热，升降阴阳，和胃降逆之功。正如喻嘉言说的“不问下寒上热，上寒下热，皆可治也”。
研究《伤寒论》的著名医家对黄连汤的评价尚多。再举柯韵柏，他说此亦柴胡加减方也。表无热，腹中痛，故不用柴、芩，君黄连以泻胸中积热，姜、桂以驱胃中寒邪，佐甘、枣以缓腹痛；半夏除呕，人参补虚。虽无寒热往来于外，而有寒热相持于中，仍不离少阳之治法耳。”王旭高亦说伤寒分表、里、中三治，表里之邪俱盛，则从中而和之，故有小柴胡汤之和法。至于丹田胸中之邪，则在下而不在表里，即变柴胡汤为黄连汤，以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜易生姜，亦从中而和之法。”
从成、柯，王、喻、汪诸家之说中，得到的启示是胆嚢炎之病证，多为寒热错杂，阴阳失其升降。以六经分证，当在少阳范畴，和法是可以用的，小柴胡汤，柴胡桂枝汤等都属选用之例。
余意以为：在见证中，如急性发作，有畏寒、身热，胁腹疼痛，呕恶，大便欠调者，当视表、里证而和之。而对慢性胆囊炎，其证正如柯韵柏所谓“虽无寒热往来于外，而有寒热相搏于中”是上下，不是表里。故虽亦可以小柴胡汤解少阳，但是和表里之方，不若用黄连汤以和上升降阴阳更为恰当。因之余遇慢性胆囊炎，或伴有胆石症证见胸中有热，胃中有邪气胁腹痛欲呕者，即用黄连汤为首选方。用以升降阴阳，寒热并投，上下兼治，寒散热消，胃和逆降，其证自愈。举例如下。
（一）陈某，男，38岁，1981年4月初诊。右胁及脘部疼痛，时发时好，已历多日，胸部闷滞、略有热灼感，泛泛欲吐，饮食减少、大便溏烂，苔腻，脉弦。经B超示胆囊大，诊断为慢性胆囊炎。
处方：黄连5克，党参9克，炙甘草6克，桂枝6克，姜半夏9克，干姜6克，红枣12枚。七帖。
复诊：谓服药2帖后，胁脘痛减轻，大便较成形，服完七剂，饮食有增加。再服原方十四剂。以后未闻复发。
（二）魏某，女，54岁，1982年7月。素有胸闷胁痛，曾住治疗。B型超声诊断为胆囊炎伴胆石症。近周来胃部疼痛，厌食油腻，恶心欲吐，曾吐苦味绿色水，大便较稀，次多，舌苔厚腻，脉弦。
处方：黄连6克，姜半夏9克，炙甘草6克，干姜6克，桂枝9克，太子参12克，大枣12枚，姜竹茹12克。七帖。
复诊：谓服药后痛减，呕泛止，大便次渐正常。再续服七剂，以资巩固。
以上例案均根据《伤寒论》用黄连汤之指征，首辨其上热下寒，腹痛与呕吐。因阳气内郁胸中，胃有邪气，致脾胃失于升降，胃不得降，则胸中有热而欲呕吐；脾不得升，则中焦有寒而腹中痈，邪气阻滞寒于中，寒热分据上下，故投本方，以升降阴阳，效果显然。
黄连汤用于临床，范围较广，不仅胆囊炎可得显效，而对急慢性肠胃炎，某些溃疡病以及其他肠胃疾患。只要见症见胁痛，心下痞满、恶心呕吐、腹痛，食少、或大便利下，分析辨证属于阴阳失调，寒热上下者，均可以之和调升降。然则黄连汤固以调达上下为主，汪讱庵说：“上下未有不分表里者。大概上焦属表，中焦属里，胸中与太阳为近，故用桂枝。嘉言着眼虽高，而立言尚有未尽。”此为对上、下、表、里之另一种认识，颇可作为理解分析黄连汤用法之参考。
从黄连汤治胆囊炎效果昆著，说明古方不仅能为当前中医临诊取用，而且也可以从中发掘出更多的以中医理论为指导而去探索的新内容。
胆囊炎早期：可见右胁下时常作痛，伴见舌苔糙垢根厚、质红且干，脉多弦滑而数，大便干结，小溲赤少。此为胆热郁滞，气机不畅，治宜清泻胆热，疏调气机，以缓疼痛。处方：柴胡6克，黄芩10克，旋覆花10克，片姜黄6克，杏仁10克，苏子、梗各10克，焦山楂、神曲、麦芽各10克，槟榔10克，鸡内金10克。在治疗期间必须注意饮食调摄，减少食量，以青菜为主，忌食油腻之品，每天早晨必须走路活动以助消化。
急性发作期：多由慢性胆囊炎转来，临床表现为右胁剧烈疼痛拒按，发热，恶寒，呕吐，恶心，舌苔垢厚，心烦急躁，两脉洪滑而数，大便数日未通，小溲赤热，急以清泻胆热，攻下利胆为治，用大柴胡汤加减：柴胡6克，大黄3克，枳实6克，黄芩10克，半夏10克，郁金10克，杏仁10克，香附10克。
慢性胆囊炎长期不愈者，仍需轻泻胆热，增强其消化功能，用药宗清热调肝利胆法：竹茹6克，枳实6克，陈皮6克，半夏10克，蝉衣6克，郁金6克，杏仁10克，莱菔子6克，焦山楂10克，鸡内金10克。
体弱气血不足而消化功能过差者，宜用益气补中、香运缓痛法，并嘱其坚持体育锻炼以期配合治疗。方用：木香6克，砂仁2克，白术10克，茯苓10克，太子参6克，陈皮6克，竹茹6克，黄芪10克，焦麦芽10克，枳壳6克。
胆囊炎经常发作，脉象细弦，舌红口干，又有阴伤阳亢之象者，当用养血柔肝，疏调木土法：当归10克，白芍10克，木瓜10克，生牡蛎20克，香附10克，片姜黄6克，旱莲草10克，女贞子10克。
若阴伤而阳热过亢者，两脉细小弦滑数，心烦口干急躁，夜寐梦多，形体瘦弱，甚则午后低热，当用养血柔肝折热法：金铃子10克，元胡6克，香附10克，旋覆花10克，柴胡6克，夏枯草10克，郁金6克，焦山楂，神曲，麦芽各10克，杏仁10克。
大柴胡汤
大柴胡汤出自《金匮要略》，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、 枳实、大枣、大黄组成。具有和解少阳、内泻热结的功效，主治少阳阳明合病。证见：往来寒热、胸胁苦满、呕不止、郁郁微烦、心下痞硬，或心下满痛、大便不解，或邪热下利、舌苔黄、脉弦数有力等。现代常用于治疗肝胆、胰腺、胃肠道等内脏疾病，辨证属于少阳阳明合并证者，笔者临床常用。对于患有上述疾病，出现腹痛腹胀患者均有较好效果，尤其是对于胆结石、胆囊炎的患者用之效佳，对急性胆囊炎也有较好疗效。
兹举一例如下。
患者张某，男性，40岁。二型糖尿病史，因着凉后咳嗽，在本地医生处输液3天，大便4天未解。白天出现上腹痛，自以为是胃病，服用雷尼替丁后加重，又到本地医疗机构按胃病治疗输液三瓶（用药不详）。腹痛无缓解，晚上出现发热寒战。连夜到县级医院做腹部彩超，提示：胆囊肿大。
首诊：患者已经2天未进食，测空腹血糖9.3mmol/L。患者右上腹胀痛，Murphy(墨菲)征阳性，胃脘部胀满，时冷时热，大便一直未解、小便黄，昨晚在家用开塞露4支，大便仍未解。考虑胆囊炎，输液用头孢哌酮、奥美拉唑、甲硝唑、补充维生素电解质等。患者大便不通、寒热往来，属于少阳阳明合病，舌红苔薄腻，大柴胡汤是最适应证，中药处方如下：柴胡15g，大黄15g，枳实12g，半夏9g，白芍20g，黄芩15g，厚朴15g，槟榔9g，金钱草30g，蒲公英20g，醋元胡15g，白术15g，炙内金20g。以上药5剂，煎药机煎好包装好，每日服2包。
患者白天输液结束中午回家后至晚上服中药3次，大便仍然未解，但是腹中肠鸣音增强。右上腹疼痛严重，不能触摸肌肤。晚上8点患者再次过来，测体温38℃、怕冷。以大黄和花椒2：1研末加甘油调敷肚脐（大黄和花椒配伍，寒温并进，可以明显促进肠道蠕动）。再开番泻叶10g，开塞露3支回去。嘱患者回去后番泻叶泡水喝，等腹中肠鸣响后开塞露外用。当晚9点左右,患者用开塞露2支，解大便几粒如羊粪坚硬。10点电话联系大便仍未通畅。但是腹中肠鸣增强，嘱患者再服用一包中药。
第二天早晨复诊：患者述凌晨2点左右大便得解，泻下粪便很多。早晨吃稀饭半碗，菜包子2个。服用中药1包。体温37.3℃。右上腹疼痛明显，腹部已不胀。胆囊部位按压痛明显，继续昨日原方输液1次。输液期间解大便1次，黑色稀便。患者仍然畏寒。晚上继续服用中药1包。患者发病以来，眼结膜微黄，因为担心胆管梗阻，嘱明早空腹再去医院做彩超。
第五天复诊：昨晚疼痛好转，可以仰卧。昨天下午自己锻炼半小时无明显不适。神情轻松。自述下午总感觉有些怕冷，自我感觉药物总是到凌晨3点左右发挥作用，那个时候疼痛又比前一天减轻。早晨服完中药一包。小便微黄。大便不干亦不腹泻。今日再开原方中药7剂，输液最后1次。
1周后复诊：患者服完1周中药后，诸证消除。本例患者从发病看，明显符合少阳阳明特点，尤其是寒热往来，每到凌晨3点左右，病情明显减轻，是少阳病特点，大便不通病属阳明。
案例
女患，56岁，1990年3月18日初诊。
患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水十不服”而就医。医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投一加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。近2年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。
刻诊：面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显)，神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。
考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡15g，黄芩6g，法夏10g，党参12g，甘草3g，生姜5g，桂枝10g，白芍12g，干姜5g，生牡蛎30g，天花粉12g，姜黄10g。2剂。嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。
二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。续上方加乌梅20g，威灵仙10g，僵蚕6g，地龙6g(后2味烘熟轧细吞服)。
三诊：服药6剂，右胁隐痛，，胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g，陈皮10g。
效果：服三诊方45剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访1年未复发。
【实习生甲】本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。
【老师】从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者——切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1年未复发，从中医角度看，似可算痊愈。
【进修生甲】本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近2年，均乏效验。老师诊断为“肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”，有何根据呢?
【老师】患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上明确诊断。
【实习生乙】肩背酸痛又如何解释呢?
【老师】本病乘上，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。
【进修生乙】看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其洋地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。
【老师】但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，深刻地揭示了“一”与“多”的辩证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。
【进修生丙】依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论·太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理?
【老师】说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》146条伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。再说桂枝汤，前贤有”外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣：
至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》147条伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。
【实习生丙】患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在?
【老师】希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之晶治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。前年我曾治一媪，年5旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g，僵蚕6g(轧细吞服)，连服8剂，息肉消无芥蒂。近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。经曰撃厩?弊?？？ 酸”，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。
【进修生甲】听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露椣轮ぶ?？？ 心得吗?
【老师】我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药慢投，收效甚微，据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期门苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调，此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以上症状往往加重。其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用：柴胡10g，生牡蛎30g，胆草3?g，白术10g，黄芪10g，陈皮10g，厚朴6g，生麦芽10g，炒谷芽10g，鸡内金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g。方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草鲢脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。加减法：口苦甚者，胆草加至10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍，加薤白10g；大便长期偏稀者，加黄连3g，山药15g，仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g。如1972年曾治某女，32岁，患慢性胆囊炎8年(无结石)，经常纳呆，门苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。继用柴胆牡蛎汤台培脾舒肝汤16剂，诸症基本消失。尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服3?剂，便可安然。近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。
【进修生丙】据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否?
【老师】我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难!但若临证时注意三二个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。我反复体验，探知清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连2味，少少用之(1．5～3g)，既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之(若长期便溏，只宜用黄连)。三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。
生山栀子为主治疗胰腺炎有特效
【立论】
生山栀子为常用清热泻火解毒药，有山栀子配方的名方亦甚多，如《外台秘要》黄连解毒汤，治三焦热毒壅滞、高热、烦躁、疮痈、目赤；仲景茵陈蒿汤治湿热黄疸；栀子豉汤治心烦懊憹不眠；《十药神书》十灰散治各种热证出血；丹溪越鞠丸治气郁化火，等等。朱老在长期临床实践中，体会到生山栀子治疗急性胰腺炎尤为擅长。
急性胰腺炎属中医学“胃脘痛”、“心脾痛”、“胁腹痛”、“结胸膈痛”等病症范畴，其病起病急骤，脘胁部剧痛拒按，疼痛可波及全腹，伴见恶心呕吐，发热（低热、潮热或高热），腹胀便秘，小便黄赤，部分病人可见黄疸。多由暴饮暴食（饮酒过多或过食油腻），脾胃骤伤，湿热结聚，波及胆胰而致。
朱老认为：脾胃湿热，蕴蒸化火，乃本病发生之关键。生山栀子泻三焦火，既能入气分，清热泻火，又能入血分，凉血行血，故为首选之药。辅以生大黄、蒲公英、郁金、败酱草、生薏苡仁、桃仁等通腑泄热之品，其效益彰。痛甚者可加延胡索、赤芍药、白芍药；胀甚者加广木香、枳壳、厚朴；呕吐甚者，加半夏、生姜，并可改为少量多次分服，必要时可先作胃肠减压，然后再由胃管注入；其病势严重、出血坏死型、禁食禁水者，则可作点滴灌肠。轻者每日1剂，2次分服；重者可每日2剂，分2次灌肠，常收佳效。
【病案举例】
诸某，男，76岁，干部。原有胆汁反流之疾，经常脘嘈不适，近月来因连续参加宴会，频进膏粱厚味，突然上腹胀痛、呕吐、汗出肢冷，乃去医院检查。B超显像见胰腺肿大，伴有渗液。血常规：WBC15×109/L，N0.86；血淀粉酶950U，尿淀粉酶460U；热势逐步上升。上腹胀痛经胃肠减压后已有缓和，但腹肌有明显压痛。
因年事已高，又有冠心病史，故外科暂作保守治疗，禁食禁水，静脉滴注福达欣5g。
翌日，体温上升达39.9℃，巩膜见黄染，WBC23.5×109/L,N0.95，血淀粉酶高达2000U。又做CT检查，胰头水肿、坏死出血，腹腔有渗液2处，病势仍在进展。继续使用福达欣6日后，白细胞总数及中性百分比丝毫未降，腹部压痛明显，渗液3处。院方发给病危通知，家属要求朱老会诊。
湿热壅阻，中焦气滞，毒邪凝结，大便5日未行，邪无出路，病即难解。苔黄垢焦腻，少津，唇燥，脉弦数。治宜清泄解毒、通腑导滞，冀能应手则吉。
生山栀子、生大黄、广郁金各20g，赤芍药15g，蒲公英、败酱草、茵陈各30g，生薏苡仁40g，炒枳壳4g。2剂，每剂煎取汁200mL，点滴灌肠，上下午各1次。
灌肠后1.5小时排出焦黑如糊状大便较多，2次灌肠后亦排出糊状便，病人自觉腹部舒适，次日热势下挫，白细胞总数及中性开始下降，灌肠改为每日1次；第3日热即退净，WBC8.5×109/L,N0.78。第4日大黄减为10g，继续每日灌肠1次。
第7日生化指标均趋正常，外科已同意进流汁，灌肠改为间日1次；腹部积液，其中2处已吸收，但胰头部为包裹性积液，仅稍有缩小，外科认为不可能完全吸收，嘱3个月后手术摘除。病人仍坚持间日灌肠1次，结果40日后B超复查，包裹性积液已吸收，仅见一痕迹而已。
病人注意饮食控制，少进肥甘之品，少吃多餐，迄今已4年余，未见复发。
【推广】
朱老采用灌肠法治疗出血性坏死性胰腺炎之经验，引起外科专家之重视，并提出建立科研课题，进一步实践总结，以期总结推广（该课题已列为江苏省级科研计划，业于2005年进行鉴定并获科技奖）。
近据大连医科大学贾玉杰教授等研究证实，生山栀子对急性出血性坏死性胰腺炎具有明显的治疗作用，可减轻胰腺的病理损害，纠正胰腺水肿、充血等病理障碍，促进代谢，改善血流，有助于胰腺的功能恢复。此与朱老之实践，不谋而合。
有一民间验方“栀子辣蓼汤（山栀子10g，辣蓼20g，甘草6g)”加味治卵巢囊肿甚效。气虚者加黄芪30g，合并盆腔炎者加薏苡仁、败酱草各30g，腹痛者加香附、川楝子各15g。水煎分4次服，2个月为1个疗程，月经期不需停药。2个月后做B超复查，80例中治愈57例，显效23例，总有效率100%[见《中国民族民间医药杂志》2003,3：(45)]，值得参用。
四逆散化裁治疗胆绞痛
王某，男，64岁。患者右胁下疼痛，反复发作30余年，每遇情志变化疼痛加剧，近日因大怒后右胁下疼痛加剧，伴发热，寒战，恶心，呕吐，大便秘结，3日未行，舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医查体：体温38?2℃，右上腹莫非氏征阳性。血常规化验：白细胞总数18?3×109/L，中性95％。B超提示：胆囊颈部1?5cm×1?2cm光团后伴声影，胆囊增大，胆总管轻度扩张。西医诊断为胆石症并发胆囊炎；中医辨证为肝气郁结，湿热内蕴之胁痛。治宜疏肝理气，清热利胆排石，方用四逆散化裁：柴胡15g，枳实12g，白芍30g，炙甘草6g，金钱草30g，郁金15g，鸡内金12g，黄芩15g，栀子12g，板蓝根30g，茵陈15g，生大黄6g(后下)，水煎服，每日1剂。
2诊：服药3剂，大便通畅日1行，发热、寒战渐退，但阵发性右胁下疼痛未缓解，原方酌加延胡索15g，川楝子12g，加强行气止痛之功。服药7剂，右胁下绞痛缓解。查血常规：白细胞总数10?5×109/L，中性75％，为巩固疗效，遵原方连服半月，疼痛未发作。
按：胆石症系慢性疾病，与饮食、起居及内分泌等有密切关系。现代医学认为胆汁郁积、胆道感染及胆固醇代谢失调为本病发生的主要因素，当胆石从胆囊移动至胆囊管或胆总管时往往产生嵌顿，因此产生胆绞痛。祖国医学认为：本病多由情志不调致肝气郁结，气血郁滞，不通则痛。其主要病位责之于肝胆，治疗当以疏肝调气止痛为主。以四逆散疏肝理气，加金钱草、黄芩、栀子、茵陈、板蓝根清热利胆排石，大黄通腑泻热，内金、郁金理气健胃，诸药相伍，共奏疏肝理气，清热利胆排石之功。
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