迈入中医之门第20篇：咳嗽
咳嗽是我们在遭遇感冒时经常碰到的一种情形，我们都有这样的体会，感冒一旦引发咳嗽，往往要持续好几天，有时甚至持续很长的时间。体质虚弱的人，经常会犯季节性咳嗽，有时甚至咳嗽持续长达几个月，非常令人痛苦。
从机理上讲，咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作，咳嗽本身不是疾病，而是身体的防御反应，所以咳嗽的原因在于人体的呼吸系统中有异物存在。如前面几篇文章所描述，肺和人体的皮毛毛孔一起构成了人体的呼吸和空气交换系统，肺的作用是宣发和肃降。宣发的功能可以理解为肺是人体的呼吸系统，与自然界的大气相连接，通过吸气的方式把自然界的空气吸入人体，吸入后形成人体正压系统，然后通过呼气把身体内的能量传递到五脏六腑和体表。可以想象一下鼓风机通过风箱吸风形成正压，通过送风吹气鼓舞火苗和能量扩张。肃降的作用可理解为肺通过吸气形成人体的正压，人体依靠正压的力量通过呼气将不需要的废物排出体外，所以很多便秘是肺气不足的缘故。
按照热胀冷缩原理，自然界的寒邪入侵打破人体的平衡机制后，会令肺系统和毛孔呈“收缩”状态，自然界的热邪入侵打破人体的平衡机制后，会令肺系统和毛孔呈“开大”状态。受寒“收缩”的状态会令肺系统“憋气”而宣发失常，受热“开大”的状态会削弱肺系统正常压力系统令肺“泄气”肃降失常。肺的“宣发”和“肃降”作用在正常的情况下互为平衡并相互促进，当一方的作用削弱后，另一方的作用也会跟着削弱。
一般说来，人体体表系统和毛孔受寒时，寒邪不仅收缩毛孔给肺系统造成“憋气”，同时人体皮毛中的蒸汽在受寒时也会凝结成水倒灌到肺系统当中去，这时人体通过咳嗽，一面形成正压鼓舞正气把“憋气”的肺气打开，一面把肺系统的水分和异物试图通过“咳”来排出去。当肺的宣发和肃降功能持续削弱时，人体内的水液代谢也会失常，肺气“憋住”后，人体内的水便不能有效的下降而在体内产生多余的污水，这些污水夹杂着没有消化好的食物会形成痰饮，这些痰饮在肺部积累也会形成咳嗽。反过来，热邪会令肺系统毛孔“张大”令人体“泄气”，这时便给外邪的入侵提供了方便之门，同时热邪入侵人体会耗费人体的津液，人体气压系统“泄气”后也会令肺的宣发和肃降功能失调。这两者功能失调同样会造成人体内水液的代谢失常而积攒污水，这些污水和外邪入侵肺部都会导致咳嗽。
金元四大家之一的名医刘完素在《素问病机气宜保命集》曰：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也”。把“咳嗽”两个字分开来看，咳是因为人体内的气机升降失常导致，嗽是身体内累积痰饮导致。咳嗽的原因分析清楚了，对治就容易起来，如果是受寒导致，首先要考虑把“受寒收缩”的毛孔打开，其次要让人体的气机升降系统运行正常，第三要祛除掉多余的痰饮，同时让产生痰饮的错误机制得到纠正。在现代社会下，通常会用到“小青龙汤”这个方理组合，药方由桂枝、芍药、炙甘草、麻黄、细辛、干姜、半夏、五味子八味基础药物组成。乍一看，这个药方既有桂枝汤的模样，也有麻黄汤的模样，但又增加了几味药。方解如下：如果是受寒引起的内有痰饮的咳嗽，要用麻黄、桂枝两味药来打开“受寒收缩”的毛孔，在咳嗽的状态下，通常肠胃功能一定会紊乱，所以要用桂枝、白芍、炙甘草一方面改善肠胃，一方面作为麻黄汤的补益，加强体表系统的功能。干姜这味药可以温暖肠胃，改善寒邪对肠胃的影响，同时可以祛掉多余的水邪；半夏有祛痰的功能，同时可以令浊气下降，对恢复肺气的肃降功能有帮助；五味子和杏仁的功能有接近之处，既有帮助浊气下降的功能，又有补益作用，可以补益肝肺在感冒中损耗的能量；细辛这味药可以祛除体内深层次的寒邪，尤其是在嗓子发痒时非常有效。这是一个基础方和原理，在具体应用上要看实际的情况，如肺部已经有郁结的郁热，同时也要考虑到用一些生石膏来祛除郁热。
通常在受寒导致咳嗽时，嗓子会发痒。为什么会发痒呢？我们可以想像一个生活画面：例如我们刚洗完澡，身体上有一些未擦干的水分，这时如果碰到微微的冷风，身体就会发痒。《黄帝内经》认为：阳气郁不得发则痒。意思是正常情况下我们的身体由内到外通过毛孔来宣发阳气，这股宣发之气如果遇到寒邪和水分被束缚则就会感到发痒。因此，嗓子发痒的症状通常是寒邪入侵到体内较深部位的缘故，细辛这味药可以祛除掉深层次的寒邪。
如果是受热导致的咳嗽，首先要考虑把“受热敞开”的毛孔恢复到“一开一合”的平衡机制，其次要让人体的气机升降系统运行正常，接着要祛除多余的痰饮，同时让产生痰饮的错误机制得到纠正。如果热象不是很明显，依然可以考虑到用桂枝汤，因为桂枝汤本身就有调和补益肠胃，加强表系统工作到恢复平衡的作用。如果热相很明显，则首先要考虑到清除肺部的银翘散方：连翘、金银花、薄荷、 竹叶等药物辛凉散热，祛除掉肺部的郁热。有痰应加一些祛痰降气的药物，这个思路属于温病学派的治病思路。以笔者的经验，同“小青龙汤”相比，这种类型的感冒和对治在现代社会属于少数。
在现在的日常生活中，还经常可以见到很多慢性咳嗽。这种咳嗽通常不会很剧烈，痰一般也很少，患者一咳就是几月甚至多年，这种“咳嗽”，更多于“咳”而非“嗽”。《黄帝内经.咳论篇》曰：黄帝问于岐伯曰：“肺之令人咳何也？岐伯曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。五脏六腑皆以肺传与之，称咳为肺咳，然脏腑皆有咳也。”意思是人体的五脏六腑都会咳嗽，而不仅仅是肺会咳嗽，但五脏六腑的咳嗽都会通过肺的咳嗽来表现出来。这种咳嗽，多是因为感冒失治造成五脏六腑的气机失调导致。
在之前的文章中多次强调，中医的核心是阴阳哲学，人体的五脏六腑都有无形的能量在运转，以有形的脏腑做载体。如果脏腑中能量的宣发和升降出现失常，都会产生咳嗽。《黄帝内经.咳论篇》中详细描述了五脏六腑咳嗽的症状表现，原文并不复杂，直接引用如下：“岐伯曰：肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之。胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已则大肠变之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮。”
对于上述的慢性咳嗽，在治疗中往往比较复杂，需要一边恢复五脏六腑中能量运转的机制，一边要修复补益五脏六腑的能量。