从肝郁论治失眠症医案6则

第 1676 期

作者 / 朱广亚 黄敏兰 浙江省余姚市第三人民医院

编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华

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随着自然环境、生活及社会环境的改变，失眠日益成为影响人类身心健康的一个重要因素。当代王翘楚教授在失眠症领域潜心研究数十年，根据中医传统理论，提出“从肝论治”失眠症及其相关疾病的新思路，又毫无保留地悉心传授于前去求学的各届学生。俞承烈老师曾拜王翘楚教授为师，从临证用药、科研设计到学术创新，得到了多方的指导。俞承烈主任中医师作为浙东名医范文虎的第三代弟子，秉承“一病之起，必有其因，症形虽多，必有重心”的学术观点，又在学习这一思路的基础上，临证发现失眠症多以肝郁为主，并兼夹其他证候，在临床从肝郁论治多获良效。故特举数例俞承烈老师临证验案，以飨同道。

1肝郁兼脾气虚弱

俞某，男，43岁。2013年3月12日初诊，反复失眠1年，素来晚饭后头晕嗜睡，未服安眠药，至晚上九点醒来无法再次入睡，辗转反复到天明，记忆力下降，心力憔悴，纳一般，大便每日一行，黏滞不爽，舌淡红、苔腻，脉弦。辨证肝郁脾虚，治拟疏肝醒脾、通窍安神，方用逍遥散加减。处方：当归、炒白术、柴胡、茯苓、川芎、石菖蒲、郁金、远志、炒枳壳各10g，炒白芍、紫贝齿(先煎)各18g，煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)、茯神各30g，葛根、丹参各20g，合欢花15g，绿梅花、玫瑰花、代代花各6g，甘草5g、落花(冲服)4g。7剂，每天1剂，水煎服。2013年4月2日二诊：药后睡眠改善，能寐5h，时有腰酸，舌偏红、苔薄，前方有效，稍作加减。处方：当归、炒白术、柴胡、茯苓、川芎、石菖蒲、郁金、远志、炒枳壳、杜仲、狗脊各10g，炒白芍、紫贝齿(先煎)各18g，煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)、茯神各30g，丹参20g，合欢花15g，绿梅花、玫瑰花各6g，落花(冲服)4g。7剂，每天1剂，水煎服。患者再诊时已是数月后，因暑天湿困胃纳欠佳，前来调理，诉睡眠已无大碍。

按：本案患者素来脾气虚弱，而见食后欲睡，头晕纳差，逐渐导致后天失养，又因琐事致肝气郁结，而见失眠心悸，健忘脉弦，肝木乘土，进一步加重脾虚症状，故辨证肝郁脾虚。治疗以逍遥散为主方，紫贝齿、牡蛎等重镇安神；石菖蒲、郁金、诸花通窍安神；葛根、川芎活血安神；枳术丸消痞理气，治大便不爽，全方药味较多，有中医复方之余韵，而最终收效豁然，此简繁之间各有千秋。二诊时根据变化酌加补肾舒筋之品，大法不变。落花是上海王翘楚教授研制的落花生枝叶提取物的颗粒剂，具宁心安神之效，药效上有镇静、催眠、抗惊厥的作用，安全无依赖性，服用也比较方便，值得推广应用。

2肝郁兼肺肾阴虚

陈某，女，46岁。2012年10月26日初诊，失眠伴汗出4月。4月前曾患肺炎，导致月经失调，肺炎愈后月经恢复正常，但夜寐不安，醒后不能再次入睡，潮热阵作，时时汗出，无法控制，舌淡红、苔薄黄，脉细弦。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）辨证肝经郁热、肺肾阴虚，治拟疏肝清热、滋阴补肾、安神止汗，方选滋肾清肝饮加味。处方：熟地黄20g，山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、焦山栀、当归、炒白芍、枸杞子、菟丝子、桑叶、地骨皮、淫羊藿、杜仲各10g，酸枣仁15g，伸筋草、糯稻根，淮小麦各30g，甘草5g。7剂，每天1剂，水煎服。2012年11月2日二诊：药后汗止寐安，唯腰脊酸楚，前方去泽泻，加地鳖虫10g，再服7剂善后。

按：初诊患者，笔者意为热病伤津，可用竹叶石膏汤；又因其夜寐不安，且肺炎后已4月，考虑肝热血虚，拟用琥珀多寐丸。而俞承烈老师选择滋肾清肝饮，并左归丸意，一诊见效，可谓神矣。究其缘由，在于辨证之的确，病及肺肾，自不必说；宜用金水相生之法，而患者年近七七，有肝郁化热之象，适当加用疏肝清热药，故寐、热、汗三者同治。外感热病所致之失眠，今之发热而用激素者常见，诚如王翘楚教授所言肝郁犯肺也，信不误矣。

3肝郁兼心血不足

4肝郁兼肾精亏虚

5肝郁兼痰热内扰

6肝郁兼络脉瘀阻

黄某，女，38岁。因失眠反复4年，于2008年5月7日初诊。患者失眠始于居所附近施工，噪声所扰，未服安眠药，一般睡眠时间从晚10点至次晨3点，可睡4～5h，甚则通宵不寐，喜仰卧，大便2～3日一行。又诉因驾驶车辆长期憋尿致小便频数，平素性格急躁，右手臂曾被方向盘弹伤，舌瘀紫、苔薄，脉弦细。辨证肝郁肾虚、络脉瘀阻，治拟平肝解郁、活血安神，方选王翘楚经验方治疗。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）处方：桑叶、地骨皮各15g，淮小麦、煅龙骨、煅牡蛎、合欢皮、茯神各30g，柴胡、蔓荆子、赤芍、白芍、川芎、石菖蒲、郁金、远志、僵蚕、苦参、淫羊藿各10g，葛根20g，蝉蜕6g，灯芯草1g，落花(冲服)4g，甘草5g。7剂，每天1剂，水煎服。2008年5月14日二诊：服药2剂后睡眠开始改善，能从晚上10点睡至次日5点，无间醒，大便有时通畅，1～2日一行，舌质暗、有瘀斑，苔薄黄。原方去落花，加花生衣30g，继服7剂。2008年5月21日三诊：夜寐可，尿频，小便时少腹隐痛，舌边有瘀斑，仍予初诊原方调理善后。

按：失眠有舌质红者，或心火亢盛，或肝阳上亢，或痰热内扰；有舌质淡者，或心脾两虚，或心胆气虚，或阴阳不和。此案患者舌质瘀紫者少见，患者喜仰卧，缘于血府有瘀；右手臂外伤史，亦支持血瘀之征；平素性格急躁，小便频数，乃肝郁阳亢、肾气不足，故辨证肝郁肾虚、络脉瘀阻证，即王翘楚教授所谓肝郁瘀阻之不寐。患者服药2剂即起效，见效之速，其原因有三：一辨证精确，药中肯綮；二未服西药，则中药易治；三经验方基础上加用了平肝解郁安神之落花。二诊时因怀疑患者凝血功能下降而用花生衣，并去落花。三诊时疗效一般，故纠正二诊之误，复用首诊方善后。本案亦可用血府逐瘀汤治疗，疗效虽无法测知，但不失为临床一种思路。

衷心感谢俞承烈教授对本文的悉心指导！

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