流感相关ARDS患者 糖皮质激素或为洪水猛兽
大多数流感患者，即使不接受任何特定治疗措施，也会有所好转。然而，小部分流感患者病情会恶化，需要入住重症监护病房（ICU）。对于入住ICU的患者，尽管糖皮质激素使用的证据存在争议，但仍常作为治疗的一部分。2020年2月，中国台湾学者发表在《Ann Intensive Care》的一项多中心回顾性队列研究，再次考察了糖皮质激素治疗对流感相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者临床结局的影响。
严重流感常与病毒载量较高和高细胞因子血症相关。理论上，糖皮质激素对调节高细胞因子血症有益且对脓毒性休克有临床获益，因此，糖皮质激素也用于重症流感和流感相关ARDS。
炎症和纤维化是ARDS患者肺损伤和不良结局的主要机制。理论上，糖皮质激素可以抑制炎症和纤维化，尽管大量研究已经进行了评估，但糖皮质激素用于ARDS仍具争议。
很多临床研究证据并不支持糖皮质激素同于重症流感患者。一项对欧洲208例2009年甲型H1N1流感相关ARDS患者进行的回顾性分析，39.9%的患者接受了激素治疗，驳斥了激素对流感相关ARDS患者有益这一观点，甚至显示早期激素治疗与死亡率增加（机械通气3天内）相关。
另外一项对加拿大2009年大流行性流感（H1N1）相关危重患者的研究，46.1%的患者接受了激素治疗，使用激素患者的医院死亡率、呼吸机天数和ICU天数更高，然而激素治疗与医院死亡率相关的比值比，多变量模型为1.85，在边缘结构模型中在调整了时间依赖性组间差异后降低到了0.96。
此外，糖皮质激素的用药剂量和用药时机不同，结果也不太相同。早期研究使用大剂量糖皮质激素，显示无生存获益；使用小剂量糖皮质激素似乎可以改善生存率。使用时机也很重要，在ARDS发作后14天以上开始使用甲基强的松龙显著增加死亡率。
虽然激素用ARDS和流感患者的作用备受质疑，但仍经常被临床医生所认可。因此，有必要开展相关研究进一步求证。
发表在《Ann Intensive Care》的该多中心、回顾性队列研究，是为了确定在真实世界中糖皮质激素治疗流感相关ARDS患者的效果，及其对临床结局的影响。
纳入2015年10月~2016年3月期间经病毒学检查证实为流感并符合ARDS诊断标准，且接受侵袭性机械通气治疗的ICU患者。
使用多变量逻辑回归分析，评估早期糖皮质激素治疗（ICU入住后3天内≥200mg氢化可的松当量，通过敏感性分析确定）对院内死亡率的影响（主要结局），，并在倾向得分匹配队列中进一步分析。
在241名流感相关ARDS患者中，85名（35.3%）接受早期糖皮质激素治疗的患者基线特征相似，但其院内死亡率显著高于未早期接受糖皮质激素治疗的患者（43.5%（37/85）vs 19.2%（30/156），P＜0.001）。
早期糖皮质激素治疗与总体患者（调整OR，5.02；95% CI，2.39~10.54；P＜0.001）和所有亚组患者院内死亡率增加独立相关。早期治疗和高剂量与更高的院内死亡率相关。早期糖皮质激素治疗与继发菌血症发生率显著增加相关（调整OR，2.37；1.01~5.56）。使用倾向得分匹配队列进行的分析，结果一致。
因此，早期糖皮质激素治疗与流感相关ARDS成年患者院内死亡率显著增加相关。早期治疗和高剂量与更高的院内死亡率相关。医生应该谨慎为该患者群体使用糖皮质激素治疗。
在2009年流行病期间，世界卫生组织（WHO）公布了H1N1的药物管理修订指南。尽管明确阐明——患有严重或进行性临床疾病的患者，包括病毒性肺炎、呼吸衰竭和因流感病毒感染引起的ARDS，不应给予全身性糖皮质激素，除非有其他疾病指征或作为批准的研究方案的一部分，但对这一建议的依从性仍然很差。
2013年中国的一项研究显示，多达70.8%的甲流肺炎患者接受了激素治疗。
该研究提示，对于流感相关ARDS患者，激素可能确实是洪水猛兽，临床医生应谨慎使用。
（选题审校：徐晓涵 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：机体受到感染或创伤后，炎症反应是人体进行抵御的首要反应，出现体液中多种细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1和IL-8等迅速大量产生的现象，称为细胞因子风暴，是引起急性呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因。这种反应可以激活人体内的固有免疫和适应性免疫应答，并通过此种应答解决问题，恢复体内的动态平衡。在炎症反应过程中若无能力去对整个过程进行调控，其对周围细胞所带来的附带损伤可能会是灾难性的，将会导致败血症甚至死亡。SARS冠状病毒、2009甲型H1N1流感病毒、禽流感病毒，均可导致细胞因子风暴。目前临床上在对于治疗细胞因子风暴的治疗上并没有特异性治疗手段，采用最多而且有效的方式是糖皮质激素辅助治疗，非特异性地抑制ARDS的炎症反应。
糖皮质激素是一把双刃剑。糖皮质激素在ARDS的应用不能单纯用是、否判断，应结合病理和病理生理学的变化特点和病原微生物的效应特点，总体要求严格控制激素应用，但在关键节点上短疗程应用，应用剂量应结合病情特点，并有评价效果的标准和防控副作用的对策。）
参考资料：
Ann Intensive Care, 10 (1), 26 2020 Feb 27
Impact of Corticosteroid Treatment on Clinical Outcomes of Influenza-Associated ARDS: A Nationwide Multicenter Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32107651