收藏！髋关节假体周围骨折全知晓——股骨篇
随着人工关节置换手术量的增加，假体周围骨折在临床工作中越来越多见。面对这样的病例，医生需要了解患者的病史和损伤机制，做出正确的诊断和分型。只有更好地理解各型损伤的机制、严重程度和治疗原则，才能制定出合理的治疗方案，通过合理的外科技术给予患者更好的治疗结果。
上期我们介绍了髋臼侧假体周围骨折的流行病学、分型、治疗、预后等内容，本期将继续介绍全髋关节股骨侧假体周围骨折的相关诊疗技巧。
流行病学及原因
股骨侧假体周围骨折发病率远高于髋臼侧，最常发生骨折的术中操作过程是股骨假体置入和股骨髓腔扩髓。无论是术中还是术后，非骨水泥型假体都是股骨假体周围骨折的危险因素，女性和年龄＞65岁是术中股骨假体周围骨折的危险因素，对术后股骨假体周围骨折无影响。
髋部感染曾经行过清创术、髋关节翻修术也是相关风险因素。髋关节翻修术中发生股骨骨折是由多种因素造成的，其中包括骨质减少、骨质溶解、应力遮挡带来的骨质缺损以及手术造成的髓腔压力。使用大直径的股骨假体柄、股骨皮质厚度与股骨髓腔直径的比例过低已经成为术中假体周围股骨骨折最高风险性的两个因素。
分型
常用的股骨假体周围骨折的分型方法包括温哥华分型（Vancouver classifcation）、美国医师协会分型（American Academy Orthopedic Surgeons system，AAOS）、Johansson分型、Mallory分型等，其中温哥华分型被外科医生广泛应用。
股骨假体周围骨折的温哥华分型
A——温哥华A型骨折:转子骨折，分为大转子骨折(AG型)和小转子骨折(AL型)；
B~D——温哥华B型骨折:累及假体的骨折，包括3个亚型:B1型骨折假体稳定(B)，B2型骨折假体松动但骨量充足(C)，B3型骨折假体松动伴骨缺损(D)；
E——温哥华C型骨折:假体远端骨折，温哥华分型主要基于骨折的3个重要特征，即骨折的位置、假体的稳定性和骨量。该分型将股骨分为3个解剖部分，即股骨转子区域、股骨干(包含假体尖端或稍远区域)和假体远端。
治疗
Vancouver A型骨折——此类患者常伴有骨溶解，其中大部分为AG型，应根据移位大小制定治疗方案。如果没有移位，通常可以通过非手术方法配合保护下负重治疗。如果骨折发生于术中，则可以相对积极地采用缆和钩板固定。术后发现的移位较大的骨折也可以采用上述方法固定。如果移位较大，并存在骨溶解现象，常规内固定方法可能不再适用，临床上通常采用特殊钢板和线缆，当线缆穿通两层皮质固定时，可以获得满意的效果。
Vancouver B1型骨折——作为B型骨折中相对稳定的骨折，手术内固定往往可取得满意的术后效果。而保守治疗需长期卧床，易导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮甚至下肢深静脉血栓形成。通常的手术方法是经外侧切口显露，采用外侧锁定加压钢板(locking compression plates，LCP)固定。越来越多的学者倾向于钢板长度的选择以能够保护股骨全长为宜，可获得良好的稳定性，从而允许患者早期活动。钢板近端以缆固定，远端采用皮质骨螺钉固定(Ogden技术)，要求近端钢板必须贴服，否则缆的张力会影响骨折的复位。如果远端钢板不贴服或患者伴有骨质疏松可改用锁定螺钉固定。为增强固定的稳定性，可以在近端放置单皮质锁定螺钉，但是必须在缆之后放置。此外，还可辅以异体骨板固定。
应用常规的14孔动力加压钢板可取得良好的术后效果，骨折近远端分别可以打入8枚锁定螺钉固定，骨折端附近需空出3～4个钉孔，以避免应力过度集中，有利于骨痂形成。另外，微型钢板可锁入常规锁定钢板，同时，最多可以使用4枚锁定螺钉穿透双皮质进行固定。近年来，微创概念被广泛接受，微创钢板的特点之一是能够尽量保护骨折端附近的软组织，不破坏血运，有利于骨折的愈合。解剖型钢板可以很好地贴合于股骨表面，并且能完全覆盖股骨干全长，可在假体周围的不同方向使用锁定螺钉进行固定。
Vancouver B2、B3型骨折——对于Vancouver B2、B3型骨折，存在假体松动和（或）伴随骨量丢失即具有翻修的手术指征。但多数情况下，B2型骨折患者可实施翻修术干预；B3型骨折患者可采取联合手术干预，以翻修术、结构植骨术为主，且上述骨折多见于全髋关节置换术后期，因此，若出现假体柄周围或股骨近端存在广泛溶骨性骨折缺损时，临床治疗干预重点是在恢复假体稳定性基础上牢固骨折断端，起到抵御轴向压缩、旋转应力的作用。必须要强调的是，骨量保留对于翻修术的成功具有十分重要的意义。同时，还应保证骨折远端的稳定性，如果同时伴有髋臼松动，也可同期修置换。另外，股骨柄的长度也是手术的决定性因素：一般认为，股骨柄长度至少应跨越骨折线2～3倍皮质厚度的长度，远端可采用钢丝捆绑进行固定。股骨假体远端存在大量骨溶解时，可采用同种同体或异体骨移植。另外，需要注意牢固固定大转子，否则由于外旋肌群受损，常可导致术后脱位。临床治疗中，对于骨量大量缺失的B3型骨折必须进行植骨，手术成功与否与骨量恢复有着密切关系。
Vancouver C型骨折——此类骨折在临床上往往采用手术治疗，最常用的方法是锁定钢板结合近端钢丝捆扎，其中选择合适长度的钢板是手术成功的关键，因为过于短小的钢板会在股骨柄远端产生应力集中，造成二次骨折。Vancouver C型骨折约占股骨假体周围骨折的10%。
假体周围骨折的预防
术中假体周围骨折的预防需要评估骨折的风险。包括获得详细的病史和明确的手术计划。必须拍摄术前X线片来充分识别任何畸形或者骨量减少的地方，因为这些地方可能会增加术中骨折的风险。根据术前X线片预估假体的尺寸，假如选择的植入物不稳定，主刀医生必须在术中仔细检查股骨确保没有可以增加不稳定和内固定失败的骨折。
在术中，必须要谨慎对待那些可能导致骨折的高风险过程，比如髋关节脱位，骨水泥去除，股骨髓腔扩髓和假体置入。恰当的软组织剥离对减少外力并获得充分的暴露是必要的。如有必要，在取出固定牢固的非骨水泥柄和骨水泥型假体柄的过程中可以应用辅助的外科策略（比如扩大的大粗隆截骨术）。合适的半球形骨刀可以在去除髋臼假体时使用，而在去除股骨假体柄的过程中可以考虑使用环钻。在扩髓准备中，要避免偏心扩髓，可以考虑用骨移植或钢丝环扎来保护骨量丢失的地方。在髋关节翻修术中，术中摄片可以保证扩髓之前导丝放置在髓腔的中心位置。术后马上摄片复查可以检查出术中没有注意到的可能潜在的骨折。
结语
术中假体周围骨折正呈现出越来越多的趋势，它尤其可能发生在非骨水泥假体髋关节翻修手术中，通过辨识其高风险的情况可以减少这种骨折的发生。Vancouver分型可以用来方便的给骨折分类并选择治疗方案。好的治疗方案应该确保各个部分的稳定性、增加骨折愈合的机会。为了优化这些治疗方案，以后对于术中假体周围骨折固定技术的对比性研究是有必要的。
参考资料
1.丛宇，赵建宁，全髋关节置换术中假体周围骨折的研究进展.中国骨伤，2011年2月第24卷第2期.China J Orthop Trauma，Feb．2011，Vol．24，No．2
2.顾航宇，李庭，赵春鹏，吴新宝，髋关节假体周围骨折的治疗现状及进展.骨科临床与研究杂志，2018年3月第3卷第2期.J Clin Orthop Res， March 2018， Vol．3， No．2
3.白波，陈国栋，牛增广等，全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的诊疗进展.《中国医刊》，2017 年 第52卷 第11期