透天凉手法操作术式及其精髓
透天凉手法是我国传统针刺法中最具代表性的复式补泻手法，对肌热骨蒸等热证有较好疗效。张缙教授是我国著名针灸学家，毕生致力于针刺手法研究，他从传统行针手法中归纳总结出二十四式单式手法，并对循经感传、虚实补泻等手法也予以系统阐释。本文针对张瑨教授透天凉手法作以简要介绍，并对透天凉手法操作技术的关键操作环节进行探讨。
张缙教授是我国著名针灸学大师，博士研究生导师，国家级有突出贡献专家，曾任中国针灸学会资深常务理事，中国针灸学会针法灸法研究会主任委员、东北针灸经络研究会会长。从医50余年来，潜心研究针灸学巨著《针灸大成》，并历时20年对这部书做了校释，写成90余万字的《针灸大成校释》一书（他潜心研究针灸学巨著《针灸大成》数十年，历时20余年，完成90余万字的《针灸大成校释》一书，受到国内外针灸学临床和科研工作者的热烈欢迎，引起极大反响。从上世纪五十年代起，张缙教授便开始对“针感”、“针刺手法”等经络现象展开研究，在针刺“循经感传”的控制和“气至病所”等研究方面取得丰硕的成果。他还在古人针刺行针手法的基础上，整理出二十四式单式手法，为我国针刺手法的规范化工作做出巨大贡献。笔者师从张缙教授多年，为探求针刺手法之精髓，常登门拜访，并在临床实践中反复体会和研究，倍感张缙教授针法之神妙。今就张缙教授复式补泻之透天凉手法作以简要介绍。
1透天凉手法沿革概述
透天凉手法属于传统复式补泻手法之一，是凉泻法的代表性手法。该手法源于《黄帝内经》，原书未提出“透天凉”的概念，但寓含了针刺补泻的思想，如《素问·针解》篇：“满而泄之者，针下寒也。气虚乃寒也。”[1]，初步阐述了凉泻法的应用与效应。透天凉手法的名称首见于泉石心的《金针赋》中，“……二曰透天凉，治肌热骨蒸。先深后浅。用六阴而三出三入，紧提慢按，徐徐举针，退热之可凭，皆细细搓之，祛病准绳。”明代杨继洲在《针灸大成·三衢杨氏补泻》中曰：“透天凉能除热，三退一进冷冰冰，口吸气一口，鼻出五口。凡用针时，进一寸内，行六阴之数，其五分者，即先深后浅也。若得气，便退而伸之，退至五分之中，三入三出，紧提慢按。觉针头沉紧，徐徐举之，则凉气自生，热病自除。如不效，依前法再施。一身混似火来烧，不住之时热上潮，若能加入清凉法，须臾热毒自然消。”[2]对透天凉手法的操作和主治范围作了较为细致的描述。其后的历代医家虽各有发挥，但皆以《金针赋》、《针灸大成》中所载透天凉手法为根基。
此外，《奇效良方》记载：“透天凉属性，夫用针时，先进入分寸之内，行六阴之数。若得气便进伸，渐退至五分之中，三慢入，三紧出，其针自紧，徐徐举之，得冷气渐至，其热自愈，不效再施。”该书所载透天凉手法一改《金针赋》分三层操作的方法，而是简化为两层操作，为后世透天凉手法的演化提供了依据[3]。
2张缙教授透天凉手法精髓解析
张缙教授在针刺补泻手法的研究中指出，补泻应因人而异，针对不同患者自身的机能状态而选择，虚则补之、实则泻之，但这都需要通过行针调气解决。医生需要采用适宜的手法激发经气甚至使气至病所，才能达到启动经气自身调节的效应[4]。张缙教授将《针灸学》教材上的7种单式补泻手法作了系统阐释，并把徐疾补泻、提插补泻、捻转补泻、九六补泻与烧山火、透天凉手法相联系，使之各得其所。
张缙教授在研究《针灸大成》并结合多年临床实践的基础上，认为透天凉手法是徐疾、提插、捻转、九六补泻等几种单式手法的复合应用，操作术式简单而言，即根据腧穴的可刺深度，分作浅、中、深三层，针刺入后直插深层，先深后浅，依次在深、中和浅层做紧提慢按法六阴数，合之称为一度，如此反复施术1-3度，直至产生凉感。张缙教授也提出了关键注意事项，施术主要针对的应是热证患者，选择肌肉丰厚的阳经腧穴为宜，当得气感应强时，手法也不宜太重，重复次数不要太多，操作时按、提用力轻重一定要分明，切实做到紧提（用力上提）、慢按（轻轻下按），重在紧提以泻气，促使内邪外出，达到泻热生凉之效应。他指出要运用好透天凉手法的操作，需要注意以下几个操作要点。
2.1得气与搓法的运用：补泻手法操作的前提是得气，在得气基础上的操作更容易取热或取凉。张缙教授在针刺取气手法上，独推“搓法”。搓法是“二十四式单式手法”之一，主要在针柄上操作，将针如搓线状单向转动，以加强针感，促使针感向单一方向传导的一种手法。张缙教授认为，搓法是一个最重要、最关键的单式手法，是凉热手法的根基。搓针方向决定了补泻的不同效应，泻法多由食指端向食指末节横纹搓，常宜于产生凉感。《针灸大成·三衢杨氏补泻》还指出：“凡转针如搓线之状，勿转太紧，随其气而用之。若转太紧，下入肉缠针，则有大痛之患。”指明搓法操作时勿转太紧，容易肌肉缠针而导致疼痛，但临床实际情况是针连续向一个方向搓2-3圈，大多致肌肉缠针。基于此，张缙教授又提出“实搓”与“虚搓”的概念，实搓是搓针1圈，虚搓是以摩代搓、针体不转，使一种环形力量沿针体传入到腧穴中[5-6]。张缙教授在搓针手法方面的另一个贡献是总结出搓针成功的标志：捻之不转，提之不出，插之不入，气满自摇。当针出现气满自摇，穴位内有麻感时，非常有利于凉感的出现，此时再施以飞法多使透天凉手法成功。
2.2基础针感
张缙教授认为，“透天凉”手法的以“紧提”为主要操作，故都是在保持针下得气（沉紧）状态下完成的。所以，研究“透天凉”手法取凉基础针感，不能脱离“得气”。张缙教授行针过程中尤其注意得气效应中的麻感——一种放射性麻窜的感觉，他行针过程中麻感多见于脊柱和四肢关节附近的穴位，并常有呈循经传导的特征。待针后出现麻感时，再施以适当的手法则易于凉感的产生。
2.3 分层次操作
透天凉手法的机理可概括为“引阳（阳邪）出阴”，主治邪气入里化热或内热里实之证，采用针刺疗法引邪气和内热外出，则阴气自复，从而产生凉感[8]。故在操作时多分为三层，从内而外，从阴引阳，分地、人、天三部操作。也有医家简化透天凉操作，分为深浅两层操作，即将针刺入应针深度，行针得气，再将针提起1/2，急行三入三出、紧提慢按的提插手法。更有不分进退层次者，如李传岐提出针刺得气后施以捻转，随即紧握针柄向上适度提退，就会逐渐产生凉感的透天凉手法。临床当以获得针刺效应为核心，可不拘泥于操作层次[9]。
3.小结
透天凉手法是由呼吸、提插、九六和开阖补泻等单式手法综合运用的复式补泻手法，张缙教授在该手法的运用方面，阐明了操作程序、说明了操作要领、明确了关键技术，强调得气、紧提和搓法是技术的关键，而且要求做到操作熟练、一气呵成，才可能达到针刺效应。但较之烧山火手法而言，透天凉手法的取凉效应不易出现，这就更要求我们把握好手法操作的关键技术环节，这将是针刺疗法获效的关键，精准地应用针刺补泻手法，可以更好地激发腧穴的调气治病作用。所以，我们应该不断研究和总结著名针灸学家的学术思想，使之发扬光大，对我国的卫生健康事业的发展具有重要意义。