如何评估骨病变？丨基质和基质的矿化、骨膜反应、软组织肿块

骨肿瘤内部的基质是由病变本身的间质细胞形成的物质。

病变的基质可以是：骨样、软骨样、纤维样或黏液样；

病变基质内可形成骨化和（或）钙化，从而导致基质的矿化。

鉴别：营养不良性钙化，常形成于坏死或退变组织，或病理性骨折的骨碎片，或来自包裹病变的非肿瘤骨的反应性硬化。

两种主要的内部基质：

• 软骨样基质矿化：可为弧形和环形，也可为点状或絮状，为软骨成分病变的特征。

• 骨样基质矿化：云雾状、毛绒状或象牙质样密度，为成骨性病变的特征。

软骨样基质矿化 ↓

↑ X线：股骨下段内生软骨瘤；特征性的弧形和环形钙化表现。

↑ CT：内生软骨瘤；透亮的透明软骨造成的局灶性溶骨病变，同时伴有软骨样基质矿化，呈弧形。

↑ 骨样基质矿化。正位X线片及轴位CT示骨肉瘤的云雾状骨样基质（箭），注意邻近的骨溶解和骨皮质破坏的区域（箭头）。

↑ 磨砂玻璃样密度。X线片：股骨近端纤维结构不良；带有纤维样基质的病变，可含有不成熟的编织骨，倾向于出现中度“磨砂玻璃样”密度。

↑ 髋臼骨样骨瘤。CT示：右侧髋臼骨皮质可见一低密度灶，其中心见骨样基质的硬化性瘤巢。

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骨膜新生骨形成是骨膜对下方“刺激”的非特异性反应。当骨膜被其下方的骨病变掀起时，它就产生了新生骨。

新生骨的密度取决于病变膨胀的快慢，缓慢的生长允许矿化的增加，从而骨膜新生骨的密度更高。

非侵袭性骨膜反应呈现单层或多层新生骨相互毗邻，提示其缓慢生长的非侵袭性进程，其骨膜反应较“连续”；而侵袭性骨膜反应则提示其快速生长的侵袭性进程，骨膜反应易“中断”，但侵袭性表现的骨膜反应并不一定意味着恶性。

↑ 骨膜新生骨形成的表现：

非侵袭性表现是连续的，包括薄的（a）、坚实的（b）、厚且不规则的（c）和分隔的（d）；

侵袭性表现是中断的，包括层状或葱皮样（e）、垂直状或立发状的针状（f）、日光放射样的针状（g）、无序状（h）、Codman三角（i）。

↑ 坚实的骨膜新生骨（骨样骨瘤）。

侧位X线片：股骨远段前侧骨膜增厚、连续；轴位CT：骨皮质中心的溶骨性瘤巣（黑箭头），覆盖于瘤巣上的反应性骨膜新生骨（白箭），非常均匀致密，密度低于骨皮质。

↑ 沿腓骨的厚且不规则的骨膜新生骨。

↑ 垂直状骨膜新生骨（侵袭性），肩胛骨慢性骨髓炎急性发作。

↑ 日光放射状骨膜反应；女，20岁，（右股骨远端）普通型骨肉瘤。

↑ Codman三角（侵袭性），股骨干骺端骨肉瘤，X线片可见硬化的致密的肿瘤骨，透亮的软组织肿块将骨膜掀起形成Codman三角。

↑ Codman三角，股骨干骺端骨肉瘤。

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蔓延至骨外的软组织肿块通常表明是侵袭性病变，但某些良性病变也可由软组织包块，如骨髓炎、骨巨细胞瘤（GCT）、动脉瘤样骨囊肿（ABC）和促结缔组织增生性纤维瘤。

软组织肿块在X线片上可能是不可见的，除非其出现钙化或骨化，或挤压脂肪和肌肉。

需从以下几个方面进行评估：① 密度；② 有无钙化或骨化；③ 毗邻软组织的异常的骨质继发性改变。

软组织的钙化与骨化应予以鉴别：

• 成熟的骨化中，骨皮质和髓腔成分区分明显，如骨化性肌炎；但这种现象在骨肉瘤的骨化中并不明显，其更倾向于中心高密度而外周低密度。

• 软组织钙化可与内部基质矿化相似，可有软骨性病变特征性的“弧形和环形”表现，或者有骨性病变的云雾状或不定型表现。

有时很难区分是骨病变侵犯软组织还是软组织病变侵犯骨。

• 观察软组织肿块的中心，是骨还是软组织；

• 观察大小：含有较小软组织肿块的大块骨病变可能起源于骨，而含有较小骨病变的大块软组织肿块则可能起源于软组织。尤文氏肉瘤是个例外，它是伴有不成比例的较大的软组织肿块的骨病变。

• 观察有无骨膜反应：骨膜反应是骨内中心起病进而膨出的骨病变的典型特征。

↑ 左侧髂骨浆细胞瘤。X线：溶骨性病变；MR：明显均匀强化，骨为中心对称性向外膨胀。

↑ 桡骨远段尤文氏肉瘤；软组织肿块较大，骨病变相对较小。

↑ 腰1椎体恶性骨巨细胞瘤，可见巨大软组织肿块。完整资料可点击链接：骨巨细胞瘤（难得一见，影像资料全）

↑ CT：左骶骨不均质高密度灶，矢状MPR可见骶骨前方软组织肿块；MR：肿块与骨内的异常信号是连续的。

↑ 股骨周围骨化性肌炎。CT：邻近股骨的软组织内骨化，外周高密度的表现是软组织中成熟板层骨的特征。有助于与骨旁骨肉瘤相鉴别，后者中心部位和邻近骨附着处的矿化密度更高，而外周矿化密度更低。