JT叔叔伤寒杂病论慢慢教： 小青龙汤概述（63）
小青龙汤概述
接下来一点短短的时间我们要把小青龙汤做一个开头，因为小青龙汤的主结构啊，我们要跟大青龙汤做比对，才会比较容易理解。小青龙汤啊，因为我们现在条文我先不细讲，因为条文我们等到下一堂课，等到教本草药味的条文我们一起来讲，小青龙汤我们先这样子来讲。
【7.9 】 伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
我们说同气相求，小青龙汤说'伤寒表不解，心下有水气，'我们一般《伤寒论》讲到心下都是指胃对不对，只有这个地方的'心下'不是胃，是指肺里面。就是只有这个地方的“心下”不能说是胃，因为如果是胃里面有水气的话，那是苓桂术甘汤而不是小青龙汤，所以这个地方的心下呢，不算是胃里面。他讲的是这个人啊，常年因为他体质的关系，所以他的肺里面都积着一点死水，也有人说小青龙汤这个水不是肺里面的积水，是渗出物，就是什么渗出性肋膜炎那个渗出物，因为小青龙汤的确对这种渗出物这种病很有效；所以总而言之就是身体里面有死水，就是没有用的水放在那边。那寒邪进到身体，穿过我们的体表，穿过我们的肺的时候，一般如果他肺里面没有堆着这些水邪的话，它可能就继续往血脉、继续往骨头去钻，它去找它的同类，它好居住的地方，可是如果它在钻过肺的时候有看到，哎，有游泳池耶，观光圣地啊，大家赶快来玩耍，那就都全部聚在肺里面啦。
所以当你的肺里面有跟这个寒气同类的东西的时候，往往呢这些寒气就全部聚到你的肺里面了，肺里面那团死水呢，就变成塞满邪气的水，那这个时候肺就再也受不了。原来死水放在那，大家装不知道、装死没事，就像我家里面那么乱七八糟我都放着装没事啊，那这个肺受不了，然后就狂咳嗽了。通常小青龙汤越有效的时候，就是这个肺里面死水越多，它的邪气就越会全部都聚集在肺，这个人的咳嗽就会咳得非常猛烈，这样的时候小青龙汤就会特别好用。那如果这个人的肺里面的水气只有一点点，那它还有病毒就会觉得这个地方游泳池太小了，我去找别的地方玩，那小青龙汤就不会太有用，就是这样子，也要水气够多才行。基本上小青龙汤是某一种体质的人特别会有的，那我们下次会讲，就是某一种水毒体质的人感冒特别会变成小青龙汤证，所以之后再来讲怎么预防这个小青龙汤证。
但是呢，一旦有小青龙汤证出来了，这个人就会狂咳嗽，或者是，咳到你平躺下来会咳得更凶。这个狂咳嗽的咳法，一定是什么样的？它一定是比较有稀痰的，因为你的肺里面是死水嘛，然后遇到了病邪，它开始变成稀稀的痰，然后顺便把它排掉，所以你咳的时候，大概会有那种白透明的痰或者是白泡泡痰、或者是鼻涕，然后咳出来那个痰吐到水里面，很快就会化掉，因为它跟水还很接近；然后你咳的时候一定会有那个“he lao、he lao（音）”那种声音你知道吗！那像那个麻杏甘石汤的那个肺干干的咳嗽咳起来就像鸡娃娃在叫一样啊，就是那个，不一样啊。就是小青龙汤的咳嗽就咳得稀里呼噜的啦，痰饮很多，所以这是一个辨症点。那另外就是，那如果说小青龙汤如果带黄痰怎么办？那没关系啊，小青龙汤可以加石膏啦；就是因为它主要是这个水邪为病，那万一是热水还是水邪呀？治法差不多，只是要清热而已。那这个地方是对于小青龙汤证的一个最基本的认识。
那我要跟同学讲的是什么呢？就是我们在用小青龙汤的时候啊，一定要首先注意到一件事情啊，就是非常关键的一件事情：就是小青龙汤跟前面的桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤有一个非常不同的特征，这个非常不同的特征同学看这个方剂啊，不知道有没有发现？
首先小青龙汤是因应着很多不同的情况有加减法的嘛。那它在很多情况是轻轻松松麻黄就可以拔掉不要了，就是没有麻黄的小青龙汤一样是小青龙汤。也就是小青龙汤有些药味都可以换掉，可以换掉的就不是它的主轴药味嘛，所以半夏也可以拔掉，然后麻黄也可以拔掉，就是不换掉的药是桂枝、甘草、芍药、细辛、干姜、五味子，就是这个桂枝、甘草、芍药、细辛、干姜、五味子，这个才是小青龙汤的主轴结构。就像这个变形金刚，你拆小青龙还觉得不好玩，你去拆小柴胡看看，小柴胡啊，那个加减变化你把它拔掉拔掉，最后剩下什么？柴胡跟甘草，就是小柴胡拆到只剩骨架就只有两味药，其他全部都是外挂。
那小青龙汤它的主轴结构是桂枝、芍药、甘草。那我们说桂枝、芍药、甘草，其实甘草放三两啊，比桂枝汤、麻黄汤都多啊，3两甘草其实它再跟干姜会产生那个甘草干姜汤结构出来。就是桂枝、芍药、甘草，我们知道桂枝、芍药从动脉运行到静脉，由甘草为它定出一个中轴方向的时候，其实这个运行本身是能够驱赶病邪的，它对病邪是有排斥力的嘛，我们说肉桂树方圆多少公尺之内长不出其他的树，根本就是隔空发劲，就是它的驱邪的动力在桂枝这味药里面就具足了，麻黄是可以不必的。那麻黄不必，还是说就不一定要发汗的意思，另外一件事就是这个汤里面没有姜枣。同学要知道学桂枝汤那个基础，同学记不记得？桂枝芍药如果没有姜枣来入营出卫，桂枝汤也不能发汗啊，桂枝汤的发汗是建立在由姜把桂枝的力道再排出去的，所以没有姜枣代表这个药根本不走营卫。不走营卫的话，没有麻黄所以麻黄那个发汗路径就没有了，不走营卫那桂枝汤的发汗路径也没有啦，这两个发汗的路都没有了！
那你再看第三件事，看它的喝法。它煮成三碗，然后就每次喝一碗，每天喝三碗。哎，前面所有的发汗剂都说：如果喝了一碗汗出了，就千万不要喝第二碗，就是桂枝汤开始每个汤都乖乖地这样子讲，那怎么这个汤就不必了？可见呢，它在使用上面它就完全不具有发汗剂的用法，那真正的小青龙汤它就不是一帖发汗剂！
我们上次在教半夏的时候跟同学讲过这个谜底，就是当你半夏是用生的半夏、或者是滚水涮过的那种，还算嫩的、嫩煎半夏，那这样子的话，小青龙汤那个半夏半升，半碗半夏下去，那我说过，你如果是用全生的半夏你可以放1/4碗。如果是热水烫过的那种、张仲景说洗过的半夏要放他说的半碗，如果你是用制半夏就是药局买的那种半夏片，那请至少放一碗以上！就是半夏加到那么多的时候，小青龙汤就会出现一个很美好的特征：就是半夏把这个水就搬到别的地方去了，就是肺里面的水被转移到膀胱去了，小青龙汤就是从尿解。那小青龙汤从尿解的时候呢，是它的副作用最少的时候。那怎么样副作用大？就好比说，黄成义老师那边的朋友就跟我讲说：“黄老师说冬天之外的季节最好不要用小青龙汤，因为是发汗药，然后吃了会有点伤元气；或者是南投那位先生也说，刚感冒的那几天呢，就用葛根汤挡挡看，葛根汤打不干净了，后来、三天以后再用小青龙。所以当他们临床会说出这样的话，他们都是基于他们一个很正确的观察，那个正确的观察就是，如果你买外面科学中药的小青龙汤，你吃了就会有一点麻黄汤的调子，你知道吗，就会发汗而解；但是效果不会好。为什么不会好？其实大家看图说故事就知道为什么不会好了，就是肺里面一兜水在这边、病邪也都聚集在肺里面这一兜水里面，那你在皮表发汗有什么用？就那一兜水，水里面的邪气还在这里呀，你皮表发汗有什么用？根本没有关系嘛！我们说病邪还没有真的入到阳明大肠里面，不要让他拉大便，因为没有用，因为病邪没有跟大便在一起。那病邪都堆在肺里面的积水里面的时候，你在外面不管怎么发汗、开营出卫、入营出卫、发营卫的汗、发血脉的汗，那有什么用？病邪又不在那里，所以小青龙汤它当然不会是一个发汗剂，它就是说用一种方法，让这个肺里面的水邪能够转一个地方然后排掉，那才能发挥小青龙汤的作用。
所以小青龙汤在临床上面，历代中医如果不是非常龟毛地要求半夏的用量要足的话，小青龙汤用起来吆，副作用就会很多。小青龙汤因为有这种副作用，其实不要说副作用，就是没有副作用的小青龙汤它也到底通常是有麻黄的，那麻黄吃久了人会虚呀，是不是？那人阳虚的时候不是水更不能代谢嘛，那去痰的根本就是要你的水代谢健全，所以小青龙汤也不是多能久吃的药。比如说像大陆近年来的这些经方家们，他们比较会说小青龙汤吃完一两帖之后呢，接下来就用苓桂朮甘汤收工比较好啦，苓桂朮甘汤，这是方法之一；我自己不喜欢用苓桂术甘汤，因为我总觉得苓桂朮甘汤的那个心下，跟小青龙汤的心下是不一样的心下，就是苓桂朮甘汤是治疗胃里面的水肿比较有意义，小青龙汤的水在肺，我自己喜欢用来收工的药，是小青龙汤在《金匮要略》条文里的苓甘五味辛夏仁汤。就是小青龙汤里面有些会伤元气的都拔掉，剩下干姜细辛五味子结构跟茯苓甘草半夏，这样子，这个结构我很喜欢用，就是小青龙汤去不干净的那个肺里面的痰，那个方子还能去得蛮干净。但这都是下堂课再来说，因为这里还有偏寒化、热化的问题，就是那个结构其实很干燥，除非你身体的那个痰够冷，否则的话会烧得太热，那先姑且不论。
小青龙呢，现在的、历代临床使用它，有几个使用它的技巧，其中一个技巧呢，就是用小青龙汤把那个咳嗽镇住，之后用别的方剂来去化痰。比如说，民国初年张锡纯发明一个从龙汤——就是跟随在小青龙汤之后的方；或者是大陆的这个，说是用苓桂朮甘汤、或者又有人用苓甘五味姜辛夏仁这样两个方剂；也有人主张是补强脾胃、化湿能力的方子。就是一个是去除掉，就是用用就换掉，而这个用用就换掉值得考虑的就是，他们用的小青龙汤是什么小青龙汤？是汗解小青龙汤、还是尿解小青龙汤？如果你是从外面买科学中药小青龙汤，那个是汗解小青龙汤，汗解小青龙汤是小青龙汤里面的垃圾，就是很不适当。另外呢，就是叶天士用小青龙汤要去除它的这个问题，叶天士是怎么样呢？根本就把麻黄跟细辛拔掉，那这样子的话汗解也无路了，只能打内仗了，这是一个方法。
我所喜欢的方法是，有一位近代的经方家，叫做范文甫，或者叫范文虎，这个范文甫呢，他就是用半夏独大小青龙汤，就是他的小青龙汤就是半夏用三钱，然后其他都只放几分这样子，就是半夏独大其他少，那这样子副作用就非常低。所以我建议各位同学呀，你们如果在家常得到小青龙汤证，就是咳嗽这样，一感冒就咳嗽、狂咳嗽这种，你们不妨呢用半夏独大小青龙汤法；就是半夏多很多都不太有关系，反正有这么多痰要打，那你如果还想小青龙汤回来，你吃3克4克小青龙汤没准可以放，再加1克半的半夏，像范文甫那样的半夏独大，其实范文甫的放法根本就是半夏是其他药的5倍以上，是其他药5倍；就是小青龙汤1瓢掺半夏1瓢，这样太离谱了啊，小青龙汤1瓢掺半夏半瓢以上，这样子的话它的副作用会减到最低，那吃小青龙汤的时候人就比较不会虚掉。不然的话呢，如果是用我们一般习惯性的这种半夏，没有让它的药性足够的小青龙汤的时候，它就吃成一种会比较伤元气的发汗剂。因为是这样子，我们中医的方子都是「有病则病受之」，如果你是得大青龙汤证、如果你是得麻黄汤证，你吃对了药，那你吃了大青龙汤之后元气恢复，吃麻黄汤之后元气恢复，可是这些药如果是用错了地方，那就会打伤你的元气，就是“有病治病、无病杀人”，这个事情是经方的一个特色！
所以我们的小青龙汤就是确保它不要打偏掉，不然的话就是伤人。所以我们今天是从最粗浅的一个角度、从一个大框架来审视小青龙汤，一方面比较学会怎么使用它，你看桂枝汤、葛根汤、麻黄汤、大青龙汤它们的服用方法、加减、药味变化，慢慢在转一个方向变到小青龙来啊，这其实是一个很过瘾的过程，你不觉得吗。张仲景他会觉得说，你们这些初学乍练的侦探呢，一个个都智能不足，但是我带你们来做推理的游戏啊，就是跟着张仲景这样子想、这样子想，渐渐地好像真的有一点推理的能力啦，就是大概有这种感觉。
那至于说小青龙汤呢，不要把小青龙汤当作是发汗剂，但是因为它的吃法是一天喝三碗，因为它的服用法里面没有说要你发汗或者怎么样，就是你可以看得出来它就是一个一直喝的药，就不是一个发汗剂，那这一点要先认清楚。如果你的小青龙汤的药物的配比做的不够好的话，你有可能会做出一碗变成发汗剂的小青龙汤，那这样子吃了之后邪气根本没办法很正确的被打到，这是一点。另外，小青龙汤症状上面还有好几种加减法的兼症。比如说小青龙汤的条文，他不是有说如果这个人他的主症是“干呕发热而咳”，就是以咳为主症的，那这个干呕如果跟咳，和咳结合在一起讲的话，其实同学大概会知道，我们咳嗽咳得唏哩呼噜的时候，就是那种时候，看起来跟呕吐的感觉都已经很像，只是那个动作并不会真的把胃液挤出来啊。
那至于它的兼症，有人得小青龙汤证的时候或者是下利，或者是噎，就是喉咙塞住，或者是小便不利，或者是小腹胀满，或者是喘的话，那小青龙汤还有其他的加减法，这些加减法我们可能是下一堂课再教了，因为今天教本草就会教不完了。只是，其实在历代的医家临床来讲，小青龙汤的加减法是非常不被信赖的，也就是这些加减法在真武汤后面也有，四逆散也有，小柴胡汤也有，各有各的加减法，可是真武汤、小柴胡汤的加减法都是临床上很正确的加减法。而小青龙汤的加减法有些医家甚至会说，这个是不是后人给他乱补进去的，就是有时候有这种怀疑。因为小青龙汤的加减法在临床上一方面少用，一方面用起来的感觉也不是那么样子让人惊喜，所以这个我们留在后面再来讲。
我觉得小青龙汤讲起来，会讲的让人觉得很复杂，因为历代的医者在用小青龙汤的时候，总是不断的用，不断的产生疑问，然后不断的去讨论这些问题，然后说要怎么调整这个方，所以这个方剂因为它在历史的脉络上是这样子怪怪的，所以在讲它的时候会让人觉得有一点吃力。那我想小青龙汤在学习《伤寒论》有一个很主要的意义，就是它让我们看到张仲景用来治咳嗽的一个用药的结构，也就是所谓的“姜辛味结构”，就是细辛干姜跟五味子这三味药的结构。而这个姜辛味结构是一个经方、古方世界的里面的一个很重要的治咳嗽的法。可是呢在时方的世界啊，类似这样子的法其实很少很少，也就是治咳嗽在时方的世界，你用细辛或者用干姜或者用五味子，其实用起来都没有那么顺手，这是一个经方很特殊的结构。
而这个特殊的结构，它是因为一般来讲，我们说五味子是一个会把气束住的药，那你有邪气在里面你把气束住那不是很糟糕吗？细辛是一个往外开的药，那如果你有咳嗽你又用往外开的药那不是会刺激他更咳吗？就有等等的怀疑。所以这个姜辛味结构要理解它其实是要花一点力气的，因为像《伤寒论》里面有很多其它的用药结构后来时方派都是可以继续沿用，而且用的很顺手的，唯有这个姜辛味结构到后代的医生变得很不会用，很难用。但是姜辛味结构的确是有它难以理解的地方，就是细辛跟五味子跟干姜的这个配比有它比较复杂的地方。