带下病的辨证治疗 黄绳武

带下病的辨证治疗

“带下”，首见于《素问·骨空论》“任脉为病，女子带下瘕聚”之说。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中有三处提到带下，一是“……此皆带下”，二是“……此病属带下”，三是“带下经水不利，少腹满痛”。以后王叔和《脉经》提到：“师曰：带下有三门，一曰胞门，二曰龙门，三曰玉门，已产属胞门，未产属龙门，未嫁女属玉门”。严用和《济生方·妇人门》中有“巢氏病源论妇人有三十六疾。所论三十六疾者，七癥、八瘕、九痛、十二带下是也”等等。由此可见带下之名由来已久，肇端于现存最早的古典医著《内经》，以后历代医家沿用至今。

带下有广义、狭义之分，广义带下是泛指一切妇科病，包括经、带、胎、产甚至癥瘕，因带脉起于季肋章门，环腰一周如束带状，而这些疾病都发生在束带以下，故名带下。王叔和《脉经》中有一段记载：“问曰：有一妇人年五十所，病，但苦背痛，时时腹中痛，少食多厌，喜[插图]胀，其脉阳微，关、尺小紧，形脉不相应，愿知所说。师曰：当问病者饮食何如。假令病者言，我不欲饮食，闻谷气臭者，病为在上焦；假令病者言，我少多为欲食，不食亦可，病为在中焦；假令病者言，我自饮食如故，病为在下焦，为病属带下，当以带下治之”。可见“带下”因其病变部位在带脉以下而得名。甚至妇科医生，亦称为带下医。如《史记·扁鹊仓公列传》载有“扁鹊名闻天下，过邯郸闻贵妇人，即为带下医”。狭义带下是指妇人阴中流出的一种白色黏液，如唾如涕。其取名带下有两种解释，一种是取名于病理，因这种病是由带脉失约所致的，傅青主说：“而以带名者，因带脉不能约束而有此病，故以名之”。一种是取名于症状，因带下病所下白物，绵绵不断，有如带状，所以叫带下。正如《邯郸遗稿》所说：“带如下带，不断者是也。”狭义带下亦有生理、病理两种含义。如月经前后和妊娠初期，白带适当增多，无其他特殊不适，为正常生理现象，此乃正常女子，发育成熟，肾气充盛，肝气疏条，脾气健运，任脉通畅，带脉健固，则阴液布于胞中，润泽于阴道而致。所以王孟英说：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”可见生理性带下，可有而不可无，可行而不可止。病理性带下是指带下的量、色、质、气味都发生了变化，并伴有不同程度的全身症状。此为妇女的常见病、多发病，民间有“十女九带”之谚，此气不能化经水，而反变为带病，虽无疼痛之苦，却有暗耗之害。明王肯堂《证治准绳》曰：“妇人有白带者，乃是第一等病，令人不能产育，宜急治之”。所以病理性带下是我们研究的重点。中医学对妇女带下病极为重视，一般妇科专书，将带下病列为经、带、胎、产四类疾病之一。《傅青主女科》亦将带下病放在全书之首。

带下的颜色、质地、气味是带下病的辨证要点。从颜色来看，古人把带下分为白、黄、赤、青、黑五种。首先由巢元方《诸病源候论》提出，以后在陈自明的妇科专著《妇人大全良方·崩中带下方论》中认为带下病的发生，是由于风邪侵入，五脏所伤发生的病变。由于所伤的脏腑不同而产生不同颜色的带下病，象征着五脏各有其带，他说：“妇人带下，其名有五，因经行产后，风邪入胞门，传入脏腑而致之。若伤足厥阴肝经，色如青泥；伤手少阴心经，色如红津；伤手太阴肺经，形如鼻涕；伤足太阴脾经，黄如烂瓜；伤足少阴肾经，黑如衃血。”在这里他主要是根据《内经》的理论以五色配五脏。《女科正宗·带下总论》曰：“带脉者，起于季胁，回身一周。妇人胃中浊痰郁久，从带而下，故曰带下……或如白涕，或如红津，或黄如烂瓜，青如泥泽，黑如衃血……轻则来而不来，重则来而无度，下流不止。”《张氏医通·妇人门·经候》曰：“带下之证，起于风气寒热所伤，入于胞宫，从带脉而下，故名为带，有五色，不止赤白。”以上文献记载都提到五色带，从临床来看五色带也确实有之。虽傅青主曰“夫带下俱是湿症”，但五色辨证则有轻重，他根据湿的变化原因不同，而表现五种不同颜色的带下，如白带乃脾虚肝郁，湿盛而火衰，治宜补脾佐以疏肝；青带乃肝经之湿热，治宜清肝木之火，利膀胱之水；黄带乃任脉之湿热，治宜补任脉之虚，清肾火之炎；黑带乃火热之极，治法惟以泻火为主，火退而湿自除；赤带乃肝火内炽，脾土不运，湿热蕴结于带脉之间，治宜清肝火而扶脾土。具体分析来看，白带的发病机理主要是脾虚肝郁或肾气不足。

脾虚肝郁包括两个方面，一是脾虚影响到肝郁，多由饮食不节，劳倦过度，脾气受损，运化失职，以致水谷精微不能上输生津化血，反聚为湿，流注下焦，伤及任带两脉发为带下。一是由肝郁影响到脾虚，由肝气郁结，影响脾失健运，聚湿下流，但均必伤及任带始可发为带下。肝郁、脾虚这两者，互为因果，但两者中又以脾虚为主，因为只有脾虚才会聚湿，湿气下流，伤及任带才会发生带下，如缪仲淳说：“白带多是脾虚，肝气郁则脾受制，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血，而下为白滑之物。”《医学心悟·妇人门》亦曰：“大抵此症不外脾虚有湿。脾气壮旺，则饮食之精华生气血而不生带；脾气虚弱则五味之实秀，生带而不生气血。”脾虚肝郁是由于脾虚湿聚，湿为阴邪，湿盛则致脾阳不振，又脾与胃相表里，一湿一燥，一升一降，脾病势必影响到胃，肝喜条达而恶抑郁，肝郁木横，脾土受克，脾伤及胃，致中气无权，所以傅氏在论白带时有两句名言，即“湿盛而火衰，肝郁而气弱”。

肾乃封藏之本。或因素体肾气不足，或因房劳多产损伤肾气，致封藏失司，带脉失约，任脉不固，精液滑泄不禁，发为带下。正如《女科经纶》引赵养葵言所云：“……下焦肾气损虚，带脉漏下……治法俱以补肾为主。”

黄带：

指带下色黄如酽茶，质黏腻，且有秽臭气，此乃湿热为患，多因肝郁化火，脾气受制，运化失常，湿浊留滞，郁久化热，湿热相搏而下注，带脉失约，冲任不固所致。张景岳认为“妇人带下色黄者属脾”。《女科证治约旨》亦曰：“因思虑伤脾，脾土不旺，湿热停蓄，郁而化火，其气臭秽，致成黄带。”傅青主则主任脉湿热之说，他认为：“夫黄带乃任脉之湿热也，煎熬成汁，因变为黄色”。《女科易知录》亦曰：“任脉积湿，湿盛主热，因而不能生精化血，故腐败而成黄带”。由此可见，黄带虽有脾经湿热和任脉湿热之说，但均言湿热为患则一，既以湿热为患，治宜清利湿热无疑。

赤带：

是指妇女阴中流出一种红色的黏液。《妇人大全良方·崩中带下方论》描述的“其色赤如红津”，《神农本草》所谓“赤沃”，即是本证。赤乃心之本色，一般赤带以心火论治，陈自明云：“伤手少阴心经，色如红津”。《妇科玉尺·带下》曰：“赤带多因心火，时炽不已，久而阴血渐虚，中气渐损，而下赤矣。”亦有不从心火立论者，傅青主主肝脾之说。《丹溪心法》曰：“女子之血，谓之七损，上为乳汁，下为月经，交合浸淫之水，与夫漏浊、崩中、带下之物，皆身之血也，何况赤带乎。”可见赤带由血变化而来。又肝藏血，脾统血，心主血，肾藏精，精化血，故赤带与肝、脾、心、肾关系密切无疑，特别是血分有热，然又有实热、虚热之分，具体论治时又当细细辨之。赤带还应与崩中漏下区别，前者似血而色不纯，必夹有黏液，后者流出全是经血。

青带：

带下如绿豆汁，色青绿而稠黏，愚意青带乃脓性白带，绿脓样，多由湿毒感染而致，湿毒发病的机理，可以从两个方面来看，一是患者本身正气不足所致，经行、产后血室正开，胞脉空虚，湿毒之邪，乘虚而入；二是手术创伤，湿毒乘虚侵入，损伤任带而发为带下。薛立斋辨青带时云：“色青者属肝”。傅青主自制“加减逍遥散”治疗本症。愚意既为湿毒感染，就应清热利湿解毒，亦从肝胆论治，以龙胆泻肝汤化裁，此时却非逍遥散之类力所能及，病重药重则病当之，欲起千斤之石，必用千钧之力，如用药轻描淡写，岂能力挽沉疴。

黑带：

带下色黯如黑豆汁，其气腥秽者即是。通俗讲就是些坏血、死血、乌血，滞留熏蒸而变黑，黑色由肾所主，所以黑带归于肾。陈自明曰：“伤足少阴肾经，黑如衃血”。然有虚实之分，湿热下注为实，精液不守为虚，实乃胃与命门火旺，虚乃脾肾两虚，此又不可不辨。

带下病除从颜色上辨证外，还可从质地、气味上辨证。从质看，有稀、有稠，有清、有浊。凡质清稀者多虚、多寒，质稠浊者多实、多热。再从气味来看，气腥者多寒；气臭者多热；臭秽难闻者，多由湿热化火化毒所致，甚至为现代医学所说的恶性病变。

带下病从脏腑来看多发生在肝、脾、肾，致病因素多为湿、热、寒、毒，主要是湿邪。其病因病机可以用五句话来概括：“脾气虚，肝气郁，肾气亏，湿气侵，热气逼”。这里脾虚、肝郁、肾亏是脏腑功能失调造成内湿的主要原因，亦是导致带下病的间接原因；湿气侵、热气逼是外感湿邪导致带下病的直接原因。傅氏通过临床观察指出：“出嫁之女多有之，而在室女则少也。”主要是出嫁之女直接感染的机会多，可见直接感染是造成带下病的重要原因。但是脏腑功能失调和感受外邪，这两者又是互相影响的，脏腑功能失调后，更易感受外邪，同样感受外邪后，进一步影响脏腑功能的正常行使。

这里要特别提及，由于带脉独特的循行路线，及其由此而决定的特殊功能，确定了它与带证的形成有着特别密切的关系。张子和曰：“夫治病当先识经络，人身大经有十二，奇经有八脉，十二经与八脉，通身往来，经络共二十道，上下流走环周，昼夜不息。然此二十经，上下周流者，止十九道耳。惟带脉起少腹季肋之端，乃章门穴也，环周一身。经腰而过，如束带之于身。”可见一般经脉上下周流，独带脉围身一周，正由于带脉有独特的循行，围身一周，如束带然，所以直行的经络必须经过它的经道，其对诸经之约束，不言而喻。傅氏女科中说：“冲、任、督三脉，同起而异行，皆络于带脉，冲、任、督三脉以带脉所约束之。”冲、任、督、带虽同属一个体系，而带脉又约束诸脉，妇科疾病包括带症都发生在带脉以下，与冲、任、督，带之循行，有所谓“经脉所过疾病所生”。因此冲、任、督、带成为解释带下病的主要经络。带脉主要功能是约束诸经，这就导出它的主要病理特点是带脉弛缓而产生各种下陷症状。正如沈金鳌所说：“是知一身上下，机关全在于带，带不能自持其气，其证皆陷下而不上矣……”带下病就是由于带脉弛缓，不能约束诸经所致，《女科证治约旨》曰：“若外感六淫，内伤七情，酝酿成因，致带脉纵弛，不能约束诸经脉，于是阴中有物淋漓下降，绵绵不断，即所谓带下也。”再者带下病的发生多与肝、脾、肾有关。而带脉又与肝、脾、肾关系密切。带脉附于脾，居中焦与脾同位，脾气盈满，周流带脉，此生理之常。王海藏云：“带脉行于厥阴之分而太阴主之。”唐容川亦云：“盖带脉下系胞宫，中束人身，居身之中央，属于脾经，脾经土气冲和，则带脉寗洁……”又带脉主要功能是提系，而脾主升，带证发生是带脉失约所致，补中焦之气即可提系带脉。健脾益气即升带脉也，《女科经纶·带下门》引缪仲淳语：“盖以白带多属气虚，故健脾补气要法也。”可见带脉与脾关系密切。带脉起于季肋章门穴，而章门乃肝经募穴。《明堂经》曰：“带脉有二穴，一为章门穴属足厥阴肝经，一为带脉穴属足少阳胆经。”不难看出肝胆与带脉精气是相通的，肝胆疏泄正常有助于脾肾精气对带脉的灌注，同时带脉对诸经的约束，亦有助肝胆疏泄，使之气机升降不致失常，两者相互为用。带脉络腰而下，腰乃肾之府，足少阴肾经之分野。唐容川曰：“带脉出于肾中，得先天之精气灌注，后天之水谷濡养，则脉体充盈，弛张有度，何致发生带下？”故带脉与肾关系密切，带下日久必累及肾。

在治疗大法上，对脾虚肝郁，要健脾升阳，开郁、除湿；如果肾阳亏损，则须温补肾元，固涩止带，因精液滑泄，故要止涩；如果由于湿热内侵，则要清热利湿、解毒。总之，带下病的治疗大法不外如此三则，下面分别叙述。

脾虚（包括肝郁）引起的带下，特征为带下色白，或兼淡黄，质稠，味腥或无味。傅氏云：“湿盛则火衰，肝郁则气弱”。从全身症状来看，由于脾虚而见面色萎黄，火衰气弱亦可见面黄或白；脾气不足，运化失司，则不思饮食或大便不实，甚则便溏；苔白根据脾虚的程度和湿盛的轻重而略有差别，一般是苔白，进一步白厚，再进一步白腻；大多脉缓，假如火衰气弱又加湿盛，脉则濡缓，甚至尺脉缓弱，尺弱主肾虚，濡主湿。此即从白带的色、质、气味、全身症状以及舌苔、脉象来辨证。治以健脾益气，升阳除湿。方用“完带汤”。本病的成因在湿，发病重点脏是脾，主要是脾虚，脾虚及胃，脾胃受病，中气无权，脾虚湿聚，脾湿下流，影响任带，成为白带。完带汤中，重用白术、山药各一两，白术甘温，山药甘平，都是甘味药，能健脾胃，一温一平有协同作用，均重用一两，健脾而扶其冲和之气，其中白术又有利腰脐间血和提系带脉的作用；苍术三钱，苦温，温阳升散，燥湿和胃；人参二钱，补中益气；甘草和中；陈皮五分，醒脾健胃。这五味药无疑是从异功散变化而来的，仅未用茯苓，共奏健脾益气，和胃燥湿之功。湿邪既去，则能使中州下陷之气升举，脾的运化功能正常。其所以稍佐疏肝的药，是因为脾虚肝郁，用柴胡六分，黑荆芥五分，舒畅肝气，这两味药直达肝经，疏肝达郁，用以升提肝木之气，其用量不过五六分，因肝为刚脏，木郁达之，应升散，但不宜太过，太过反使风木鸱张；傅氏除用以上两味药舒肝达郁，升提肝木之气外，用白芍养血柔肝，酸收以防风木鸱张；本病又因湿邪为患，宜散不宜收，白芍虽能养血柔肝，但毕竟酸收，所以用酒炒，使其敛中有散，柔而不滞，既不留滞湿邪，又使肝郁之气得以条达，风木亦自然平熄，此妙用与逍遥散相似，健脾调肝方法巧妙。本方健脾和胃、疏肝达郁、柔肝养血等几个方面的作用俱全。但此症主要是湿邪为患，是湿在下，损伤了任带而发为带下，所以用一味车前子清利水湿，不用茯苓而代之以车前子。试参见经方，体会一下茯苓的用法，如苓桂术甘汤，以茯苓为君，主治水气凌心，引水向下，茯苓在这里利湿在上焦；四君子汤有茯苓是专治中焦的。可见茯苓虽淡渗利湿，但作用在上中焦；而带下病，湿邪在下，治要开辟出路，因此傅氏不用茯苓，而用车前子，车前子走小肠，善于走下利湿，为在下的湿邪开辟出路，这亦是本方的妙用之处。观看全方，在健脾和胃、舒肝达郁利湿等几个方面都照顾到了。这样脾土健运，中阳日振，带脉恢复正常功能。傅氏说此方是肝、脾、肾三经同治，寓补于散之中，寄消于升之内，整个方义都在这两句话中，浓缩起来可以用“补、散、升、消”四个字来概括。而“补、散、升、消”的目的归根到底都是除湿。药虽十味，但药味轻重差别甚大，配伍巧妙，是一首名方。从此方分析中，我们体会到，前人遣方用药，用心良苦，立法严谨，用药丝丝入扣，面面俱到。我们应该认真体会前人的制方，以启发我们的思路。

假如湿邪郁久化热，湿热熏蒸，成为黄带，黄乃火迫所致，治宜清热利湿止带，如易黄汤。该方亦出自《傅青主女科》。方仅五味，但药简而力专，功在调补任脉，清利湿热。方中以山药、芡实为主，重用一两，并均炒用；山药味甘，《神农本草经》谓其入肺、脾、肾三经，芡实味甘苦涩兼酸味，亦入脾、肾，本症乃湿郁化热，为何选用这两味药？因脾上是肺，肺通调水道，下输膀胱，脾主转输，肾主气化，水津四布，五精并行是靠肾的气化。而水道通调主要是靠肺、脾、肾三脏共同来完成的。山药、芡实直接补此三脏，三脏功能正常，水湿自然而利，故能达到益脏除湿的目的。这里不用生山药而用炒山药，因生山药汁多，而带症是湿邪为患。同样芡实虽补脾胃，但有味涩之弊，所以炒用，其意是防其滞涩，使其补而不滞，又均重用一两，这样寓行于补，能守能走，守的是补肺、脾、肾之气，走的是除祛水湿之邪，此用方之妙，发人深省。带下病从脏腑来说虽以肝、脾、肾为主，然必是损伤了任脉之后，才会发生带下。说易黄汤补任脉，是因为山药、芡实都能补脾肾，而任脉与脾肾相通，补其脏即补其相通之脉，并加入白果直接补任脉。以上三味均为扶正药，不能祛邪，所以加黄柏，用盐水炒后直入肾中，清肾中之火；因其湿热聚在下焦，故用车前子利下焦之湿，妙在用酒炒车前子，前面完带汤不用酒炒，这里用酒炒，意在利的同时助其散，以达到清、升、散、利的目的，使湿邪有去路，这样湿热得解，任脉得安，黄带可愈。易黄汤药仅五味，选用精当，针对性强，亦为临床之常用方。

带下之形成是由湿浊下注，损伤任带，首先是白带；如湿浊壅聚，郁而化热，湿热交蒸成为黄带，其色如酽茶，有腥臭气；如果失于治疗，化火化毒，便成为赤白带、青带，甚至黑带。这时常伴口苦，小溲赤热，阴痒，阴道灼痛；带下之色由黄变成脓汁、衃血夹杂之物。这已非易黄汤所能奏效，而要泻火、利湿、解毒方可达到治疗目的。我在治疗黄带时受傅氏易黄汤的启发，宗其法而不泥于方。每以山药、生甘草、黄柏、车前子作为基础，然后随症加味。山药补肺、脾、肾三脏；生甘草既和中，又可泻火解毒；车前子利湿；黄柏清肾中之火。如口苦加炒栀子、牡丹皮，仿丹栀逍遥散之义，丹栀逍遥散的适应证就有口干口苦，此由肝郁化火所致，牡丹皮、栀子相配既可清气分火，又可清血分火；如小溲热赤或色黄，加茵陈、木通，既利湿，又可泻火除热；阴痒加苦参、地肤子、炒荆芥祛湿止痒；如血性白带，血分有热者加生地黄、赤芍；如带下腥臭气甚，加樗根白皮、土茯苓、忍冬藤。如有烦热加白薇，既退烦热，又可利尿；胸胁不舒加柴胡；少腹胀痛加川楝子、酒炒白芍；如果检查有滴虫、霉菌性阴道炎，那就按妇科杂病阴痒，另外用药。

肾虚带下，症见带下清冷，色白，质薄清稀，量多，淋漓不断，腰酸怕冷，小便清长，夜尿多，甚至五更泄等一派肾阳虚衰表现。治用内补丸加减。该方温肾培源，固涩止带，对本证针对性强，作为首选示范方。方中以鹿茸为君，功能大补元气，生精髓，益督脉；菟丝子补肝肾，固任脉；肉苁蓉壮肾阳；黄芪补气；肉桂、附子壮阳；潼蒺藜温肾止腰痛；全方有温肾壮阳，补气益精之力。

愚在运用此方时，每在原方的基础上适当加减化裁。其中鹿茸为血肉有情之品，能直接温阳升精，疗效虽佳，但价格昂贵，一般病家难以办到，愚意最好易鹿茸为鹿角或鹿角霜，虽力量较弱，但作用类同；方中肉桂、附子补命门真火，余往往取肉桂一味，本证是精液滑泄，肉桂补命门真火，补而能守。古人说善补阳者，必阴中求阳，善补阴者，必阳中求阴，在补阴时要照顾到阳，同样补阳时亦要照顾到阴，所以我在用鹿角、肉桂等补阳同时，还要用熟地黄、枸杞子、菟丝子养阴。因为肾虚带下，虽是肾阳虚衰，下元不固所引起，但其导致的结果是精液滑泄不禁，损伤的是阴液，故在温阳的同时要滋养阴液。患者往往有腰疼如折，即用补骨脂来补肾固涩，再加芡实、白术、山药是从完带汤来的；人参养后天补先天，补气升提；煅龙骨固涩直达肾中，临床使用，往往收到较好的效果，供同道们参考。