闭经4例 黄绳武

例之一（席汉综合征）

陈某某，女，34岁。

患者因患“席汉综合征”5年，收入内科用激素治疗。曾请妇科会诊，因疗效不明显，今请黄老会诊。患者现在症：闭经，头痛，后项至眉棱骨胀痛如裂，呈游走性，双眼痛，像要脱出来的感觉；口干喜热饮，大便溏，小便清长，血压偏低，腰胀，头痛，汗出头痛缓解；头部有外伤病史。舌质淡，苔薄白，脉沉缓。

原内科用方：

延胡索10g　白术10g　小茴香6g　丹参15g　茯苓15g　青皮10g　川芎10g　肉桂10g　白芍15g　太子参15g　葛根10g　钩藤10g　蔓荆子10g　枳壳10g

妇科医生会诊修改原方：

上方去小茴香、青皮、蔓荆子、枳壳，加地龙、益母草、黄芪、甘草。

今请黄老会诊。

分析：阴虚阳亢与阴损及阳不同，用药不宜过于辛窜，也不宜过于滋腻。病人血虚是肯定的，产后大出血，后又无乳，是阴损及阳，病在肝、肾。眼痛如脱，头痛连及后项，用葛根是否合适？葛根多用于实证。为什么头痛从后项开始，是由于任督俱损，内科看是虚损，妇科看是肾阴阳俱虚；闭经，大便溏，口味也不好，头痛夜间甚，是病在阴分，所以葛根用得是否恰当，值得考虑。患者血压偏低，丹参、益母草、地龙都有降压作用，好在佐了黄芪、甘草。西药可继续用激素；中药养精血、平肝祛风，可用龟甲补任脉，鹿角霜补督脉，石决明平肝熄风，不用龟甲胶、鹿甲胶，因其太滋腻。肾虚，白带清稀，属精液外泄，故用补骨脂。

重整方如下：

龟甲30g　鹿角霜15g　石决明30g　钩藤10g　枸杞子15g　当归15g　白芍12g　白术15g　甘草6g　熟地20g　山萸肉15g　补骨脂10g　香附12g

例之二

张某某，女，32岁，入院日期：1985年10月。

患者闭经5个月，伴两侧少腹疼痛2月余。患者自述：自1984年8月行人工流产术后（术后阴道出血不干净，复行清宫术），10月8日来月经，量多，用纸八刀，3天干净；随后月经先后无定期，量极少，每次用纸一刀；最后一次月经1985年5月30日，至今已5个月未来潮。7月25日曾因急性下腹痛在市三医院就诊，以“宫外孕待排”收入住院，住院10天，出院诊断为盆腔炎。后经常两侧少腹疼痛，入院后经用中药治疗，末次月经11月21日来潮，量尚可。12月5日请黄老会诊。现患者晨起心慌，胸闷，额头、鼻尖、手心汗出，大便不通，呕吐，心烦易怒，白带量多，色黄有气味，有时下腹痛，矢气则舒，食量偏大，苔薄黄，脉细无力。

分析：从舌脉看，脉细而不大，又不数，舌质红；从症状看，晨起口苦、心慌、汗出、腹痛、大便不通、烦躁易怒，饮食较一般人多，小便频数，色黄。脉症合参，有些不相符合，从脉看是气虚，从症状看是阳旺。患者手心、额头、鼻尖出汗是少阴与阳明有病，手心为少阴所过，额、鼻乃阳明经所至，心主血脉，精血同源，心有病则手心汗出；心与小肠相表里，心有病，小便频数，但是否是心气虚呢？从脉看可以肯定，但从整体看又不像，所以要舍脉从症。虽汗出是阳明过旺所致，故同时有消谷善饥、腑气不通、恶心呕吐等。阳明乃多气多血之腑，消谷善饥、额头出汗，乃胃强而脾不弱，而并非阳明过旺，为什么呢？因阳明太过，用大黄则可通之，现用大黄而腑气反而不通。为什么诸症易在早晨出现呢？凌晨乃厥阴肝经阴尽阳升之时，厥阴经行胞络，手厥阴与心有关，故晨起心慌，烦躁易怒是足厥阴有病。

总之病情较为复杂，是虚实夹杂之证，心、肝、胃、肾俱病，阳明实而少阴厥阴偏虚。

原方：

党参15g　白术10g　黄芪15g　升麻10g　柴胡6g　当归15g　甘草6g　枳壳10g　肉苁蓉10g　麦冬15g　五味子4.5g　柏子仁10g　琥珀末3g　大黄10g　（后下）

从原方来看因烦躁易怒，不宜用升麻、柴胡以升肝气；呕吐是腑气不通上逆所致，阳明以下降为顺，故也不宜用黄芪、党参；治疗宜平调，不宜用过于重浊之味。

重整方：

太子参15g　柏子仁12g　麦冬15g　五味子4.5g　黄连3g　丹参15g　白芍12g　冬瓜仁15g　莲子心6g　竹茹12g

为什么这样用药，是为了照顾整体。前四味可治心慌，黄连清心火，又清胃热，因为阳偏旺故不用白术，本病在急性期可用竹叶石膏汤，月经量少，大便不通，应泻肝火，用竹茹、丹参；白芍治腹痛而柔肝；莲子心泻心火，治带下；冬瓜仁解毒，兼通腑气；暂不用补肾药，恐用药太杂，故先消除这些症状，把炎症消了，待有效后，再考虑调整肾的问题，此为分段缓急之法。

例之三

明某某，女，31岁，入院日期：1984年6月27日。

闭经4月余。

患者既往月经正常，自1981年5月、9月相继流产2胎，并行清宫术后，月经闭而不行。于1982年2月作诊刮，诊断为“子宫内膜炎”，以后每次需用黄体酮才来月经，且经量逐步减少，色黯红。曾先后用人工周期治疗，1984年3月在我院门诊，用中药与黄体酮治疗，月经未来潮。闭经时每月出现周期性小腹坠胀疼痛，腰胀痛，伴带下多，平时头昏心慌，神疲乏力，嗜睡多梦，纳差，口干不欲饮，手足心热，大便干结，性欲减退，舌淡，苔薄白，脉细软。妇检：子宫偏小。

原用方：

熟地12g　山药20g　山萸肉15g　茯神15g　太子参15g　菟丝子15g　枸杞子15g　白芍15g　巴戟10g　仙灵脾10g　麦冬10g　木香6g

分析：此病不容易治好，患者流产大出血后，又未输血，是否是席汉综合征？扪之皮肤热，手背热度大于手心，额部热度大于脸部，看苗窍，舌质淡，属脾肾两伤，气血两虚。肾气肾阴大伤，冲任受损，脾亦伤，脾为气血生化之源，因脾虚，故饥而不食，生化之源不足，故血无以化生，肾精受损，冲任损伤，刮了几次宫，肾气大伤。发热烦躁是假象，是阴不敛阳，精血不足，阳不能归位所致，若果真是肾阴虚火旺发热，则应口干喜饮；皮肤痒是血虚之象。因而治疗上，光滋肾不行，要扶脾补肾，气血两补。建议在上方基础上加龟甲胶、鹿角胶、紫河车等血肉有情之品，仿育宫片，用温润添精法。不宜用凉药，亦不宜用热药。此病非一二月之功，恢复较困难，另加服育宫片，吃新鲜胎盘，中药宜守方，要坚持服用。

重整方如下：

酒洗当归20g　熟地20g　黄芪15g　枸杞子15g　菟丝子15g　鹿角胶15g　龟甲胶15g　香附12g　鸡血藤15g　白术15g　茯苓12g　紫河车30g　川椒4.5g　丹参15g

例之四

张某，女，27岁，入院日期：1983年5月。

月经逾期4个月未潮。

自12岁初潮，月经周期即不规则，或2～3个月，或7～8个月，甚至10个月一潮，且时淋漓日久不干净。曾用活血破瘀中药、西药人工周期等治疗，效果不佳；若用黄体酮来潮，每次月经量多，夹血块，势如崩，常需麦角、VitK1、止血敏等止血。末次月经1982年12月6日，现月经过期4个月余未至，感乏力、耳鸣、腰痛，怕冷，咽干不欲饮，口淡乏味；大便干，小便清长，白带清稀，性欲减退，频打呃，经前乳胀，情志抑郁，舌质淡黯，苔白，脉沉细缓。妇检：未发现明显异常。

原用方：

太子参12g　白术10g　苍术10g　车前草12g　白芍15g　仙茅15g　仙灵脾10g　香附12g　菟丝子12g　益母草15g　制附片6g　肉桂10g

分析：闭经有虚实两端。患者面色无华，怕冷，苔白，舌质淡黯而不是正红；左脉弱，右寸、尺大；三阳经脉循喉，右手属阳，每餐能吃三两，说明胃能受谷。二阳之病发于心、脾及胃，冲脉隶于阳明，属肝。喉干，口不干，说明阴液不能上承。肾经夹舌本散舌下，要么是先天不足，要么是后天失养，总的是肝肾不足。患者白带多，带下清稀，无气味，腰痛，怕冷，病不在脾，而在肾，治要补肾，不要用完带汤来治疗。以治肾为主是正确的，调肝在这里是次要的，不需要用太多的理气药，因此病例主要是本不足，治疗应从治本着手，兼调肝、疏肝气。理气药多香燥，香燥药多伤精血。这里是肝肾不足，重点在肾，但前面为什么治肾无效？小便清长、大便干结是阴阳两虚证，用右归饮不错，但用药组方要考虑周全，要阴阳双补，水中补火。壮火伐气，少火生气，阳虚要顾及到阴。方中附子、肉桂、仙茅、仙灵脾均为壮阳药，患者本已口干，而这里又温阳太过，应改用熟地、枸杞子、菟丝子、山药、当归、巴戟天、续断、肉苁蓉、香附。要守方，周期性用点牛膝、益母草等引导药即可；如月经量多，可去当归加旱莲草、制首乌，本当用白芍，但白芍敛阴，闭经不宜用。

重整方如下：

熟地20g　枸杞子12g　菟丝子12g　巴戟天10g　肉苁蓉10g　山药15g　当归5g　续断10g　制香附10g　川牛膝10g　赤芍12g