牡蛎泽泻散经典医案、方论

[方剂组成]

牡蛎熬，泽泻，蜀漆暖水洗，去腥，葶苈子熬，商陆根熬，海藻洗去咸，栝蒌根各等分[服用方法]

上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和，服方寸，日三服。小便利，止后服。

[治则方解]

病机：痰热互结，水停心下。

治则：清热利水，软坚散结。

方义：方中牡蛎软坚散结，祛湿热结聚。泽泻利水气，通小便，渗利湿热。海藻咸能润下，寒能清热利水，使邪从小便而去。葶苈子破坚逐邪，通利水道。蜀漆辛以行散，寒以清热，苦以泄湿，善于荡涤湿热胶结及水气相搏。商陆根通利大小便而祛水湿，善疗小便不利之肿胀。栝蒌根生津育阴，并制约商陆根、葶苈子等利水太过而伤阴。

[辨证要点]

现代临床常用本方治疗肝硬化腹水、慢性肾炎、肾病综合征等疾病所致的水肿、腹水，辨证属湿热壅滞，水气郁结，而体质壮实者。如病后或体质虚弱者可暂服，或与补益剂交替用之。

本方用时一般以散剂为主，用量成人每次10克，每日3次。其中蜀漆、商陆根之量各得1/7，其量虽小，但不可久服。若作汤剂，则因其用量较大，临床可适当化裁，或改用他药。

五苓散、猪苓汤与牡蛎泽泻散都可用治小便不利。五苓散所主小便不利，重在气化不利，病以消渴为特点；猪苓汤所主小便不利，重在阴虚有热，病以心烦，失眠为特点；而牡蛎泽泻散主小便不利，重在湿热壅滞，湿壅膀胱则欲尿而不得，湿热外溢则四肢浮肿，下肢为甚，治当清热利水。

[仲景方论]

《伤寒论》第395条：大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。

[注家方论]

1.沈明宗《伤寒六经辨证治法》：此因大病瘥后，余邪未清，肾虚气滞，胃邪挟湿下流于肾，壅闭胃关，水气泛滥，则腰以下肿，是为阳水。帮以泽泻散之牡蛎咸寒，收阴壮水之正，以泽泻、商陆，峻逐浮水下行，海藻、葶苈，宣通气血二分之壅，瓜蒌根、蜀漆，以清湿壅气分痰热之标，是非真阳衰惫，所以用此峻逐耳。

2.张志聪《伤寒论集注》：牡蛎、泽泻能行水上；瓜蒌根、商陆根能启阴液，性皆从下而上；蜀漆乃常山之苗，从阴出阳；海藻能散水气于皮肤；葶苈能泻肺气而通表，气化水行，其病当愈。

3.张锡驹《伤寒直解》：牡蛎水族而性燥，故能渗水气；泽泻久服能行水，上其行水之功可知。蜀漆乃常山之苗有毒，《本经》主治咳逆者，乃肺气不能通调水道，下输膀胱，上逆而咳，故取治水气，乃从阴出阳之品也；海藻气味咸寒，生海中……故能下十二水肿；瓜蒌根引水液而上升，不升则下降也；商陆苦寒，其性下行，故本经主治水肿；葶苈上利肺气，清水之上源也。诸药性烈而下水最捷，不可多服，故曰小便利止后服，不必尽剂也。

[名医验案]

1.叶天士医案

治一人。脉如涩，凡阳气动则遗。右胁汇汇有声，坠入少腹，可知肿胀非阳道不利，是阴道实，水谷之湿热不化也，议用牡蛎泽泻散。左牡蛎、泽泻、花粉、川桂枝木、茯苓、厚木卜。

2.邢锡波医案

朱某，女，53岁。患脾虚下泄缠绵月余，未经好转，后经服用健脾利水固摄之剂，20余剂下利始愈。愈后不到两周，下肢逐渐发生水肿，下肢两踝部按之有很深指凹痕，之后腹部亦肿，脘满气短，小便不畅。脉象沉伏有力，舌苔滑腻。据脉按症系脾不运化，水邪停潴。前医曾用健脾利水之剂无效，因而与牡蛎泽泻散，用补气健脾消腹胀之剂送服。处方：生黄芪15克，炒白术19克，厚朴6克，大腹皮10克，茯苓15克，生山药15克，木香6克，生苡仁15克。送服牡蛎泽泻散10克。连服3日小便逐渐增多，下肢水肿似见松皱，腹满减轻，食欲较好转。后黄芪加至30克，连服20剂肿消病愈。

3.张鸿祥医案

患者贵某某，女，56岁。1979年8月23日入院，住院号：79/3619。患者过去有慢性支气管炎。入院前1周开始发热，继而咳嗽痰黄，咯之不畅，气短，胸膺闷痛。急诊查白细胞10.3x10'/L，中性粒细胞76%，胸透示右下胸腔积液。乃以胸膜炎收入病房。查体：T38℃，呼吸较短促，但无发绀，气管居中，右下肺背部第8肋开始叩之浊音，呼吸音下降，支气管语音和语颤均下降，心脏(-)。苔薄，体胖，舌边见瘀斑，脉沉细。次日摄胸片证实为右下胸腔积液，血沉测定为35mm/L。入院当天中医辨证为痰饮日久，新感外邪，引动宿疾，饮停胸胁，脉络受阻。治以牡砺泽泻散为主，合小陷胸汤复方化裁。服药3剂，体温降至正常，胸闷胸痛已瘥，右下肺背部听诊呼吸音有所上升，叩诊浊音好转，支气管语音、语颤亦有增强。进药5剂后，两肺呼吸音相等，恢复正常，右下肺背部叩诊转为清音，支气管语音、语颤亦恢复正常，当即胸片复查，示右下胸腔积液已全部吸收(胸片X号为826680)。其胸水吸收之快，令人惊奇。因背部第8肋叩诊浊音，胸水大多为中等数量，通常至少也得几个星期才能完全吸收，甚至几个月，而本例患者胸水只7天就全部吸收，取效实为迅速。

[长沙方歌]

病腰下水偏停，泽泻蒌根蜀漆葶，

牡蛎商陆同海藻，捣称等分饮调灵。