【临床论著】LafosseⅠ型肩胛下肌损伤修复与否对前上方肩袖损伤修复疗效的影响
文章来源： 中华骨科杂志, 2020,40(23) : 1612-1622.
作者：韦继南 李永刚 耿锐 常青 李超 陆军 吴小涛
回顾性分析2016年1月至2017年10月间29例手术治疗冈上肌损伤合并LafosseⅠ型肩胛下肌损伤患者的病历资料，根据术中肩胛下肌是否修复分为两组。不修复组16例，男7例，女9例；年龄48~75岁，平均59.3岁；术中只修复冈上肌，不修复肩胛下肌。修复组13例，男5例，女8例；年龄45~72岁，平均57.2岁；术中修复冈上肌的同时修复肩胛下肌。主要观察指标包括疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、美国肩肘外科（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分、Constant-Murley评分、肩关节活动度和患者满意度。末次随访时复查MRI，应用Sugaya分级标准评价肩袖肌腱再撕裂情况。
肩袖损伤的发病率随着年龄增长逐渐升高[1]，60岁以上人群肩袖损伤发病率约为30%[2]。肩袖损伤后主要症状为肩关节疼痛、无力和活动受限，严重影响患者的日常生活。肩袖主要由冈上肌、肩胛下肌、冈下肌及小圆肌组成。最常见的肩袖损伤是冈上肌和冈下肌损伤，因此，既往研究主要集中在针对冈上肌和冈下肌损伤的治疗。肩胛下肌是肩袖中最为强大的组成部分，因其损伤发生率相对较低，既往的相关研究也较少。肩胛下肌主要负责肩关节内旋并维持盂肱关节前方动态和静态的稳定性[3]。此外，肩胛下肌还是肩关节水平力偶中前方力偶的最主要因素[4]。既往研究认为肩胛下肌损伤发生较少，究其原因主要是既往大多采取开放手术，对LafosseⅠ型和Ⅱ型肩胛下肌损伤诊断困难[5]。随着近年来关节镜技术的发展和应用，肩胛下肌部分损伤的诊断率明显提高。有文献报道肩袖损伤中高达50%的患者合并肩胛下肌损伤[6]。
法国肩关节学家Lafosse于2007年提出了经典的肩胛下肌损伤分型，至今仍在临床广泛应用[7]。即Ⅰ型为肩胛下肌肌腱上1/3的部分损伤；Ⅱ型为上1/3的完全损伤；Ⅲ型为上2/3肌腱的完全撕裂；Ⅳ型为肩胛下肌肌腱完全撕裂，肱骨头居中，肩胛下肌肌肉的脂肪浸润≤3度；Ⅴ型为肩胛下肌肌腱完全撕裂，且肱骨头不居中，脂肪浸润≥3度。临床研究显示对LafosseⅡ~Ⅴ型采用手术治疗可获得较为理想的效果[8,9]。而对于Ⅰ型损伤，即关节侧部分损伤，有学者认为如不经治疗会导致肩袖撕裂面积扩大，肩关节疼痛加重，最终需要手术修复；另一方面，手术修复后能阻止其向全层撕裂进展[10]。但也有学者认为Ⅰ型损伤属于肌腱磨损，术中仅行清理即可，无需修复[11]。因此，Ⅰ型肩胛下肌损伤的治疗仍然有较大的争议，尚未达成共识[12]。
早在1996年，Gerber等[13]就报告肩胛下肌合并冈上肌撕裂较单纯肩胛下肌撕裂更为常见。Warner等[14]将冈上肌损伤合并肩胛下肌损伤定义为前上方肩袖损伤，并报告了19例前上方肩袖撕裂的手术治疗效果，术后40个月随访结果显示主观结果为好5例、良3例、一般4例、差7例，认为如果肩胛下肌损伤合并冈上肌或冈下肌损伤，术后疗效较差。
本研究回顾性收集2016年1月至2017年10月在我院行肩关节镜手术治疗患者的病历资料，分析前上方肩袖损伤中肩胛下肌损伤为Ⅰ型的患者手术及随访资料，按肩胛下肌是否修复分为修复组和未修复组，对比两组患者的临床疗效，目的在于：①评估前上方肩袖损伤手术修复的疗效；②观察未修复的Ⅰ型肩胛下肌损伤对术后功能的影响；③探讨Ⅰ型肩胛下肌损伤是否修复对术后肩袖再撕裂的影响。
资料与方法
一、纳入与排除标准
纳入标准：①临床诊断为冈上肌损伤合并Ⅰ型肩胛下肌损伤；②接受关节镜下肩袖损伤修复手术，术中修复肩胛下肌；③以术中不修复肩胛下肌者作为对照；④主要观察指标为疼痛缓解情况及肩关节功能恢复情况；⑤回顾性病例对照研究。
排除标准：①伴有颈椎病或臂丛神经损伤的患者；②影像学有明显肩关节骨关节炎、类风湿性关节炎表现者；③既往有肩关节脱位及手术史者；④术前及术后随访资料不完整者。
二、一般资料
回顾性分析2016年1月至2017年10月在我院行肩关节镜手术患者的临床及影像学资料，共获得129例患者资料，根据上述的纳入标准及排除标准，共29例纳入本研究。男12例，女17例；年龄45.5~74.8岁，平均58.3岁。病程<3个月14例，3~6个月8例，6月以上者7例。
所有病例主要症状均为肩部疼痛、无力，伴不同程度活动受限；Jobe试验阳性24例（82.8%），Bear-hug试验阳性15例（51.7%），Lift-off试验阳性13例（44.8%），Neer征阳性18例（62.1%），Hawkins试验阳性17例（58.6%）。29例患者中16例有外伤史（55.2%），所有患者均为初次手术。
术前X线主要表现为肩关节退变，大结节骨密度增高25例（86.2%）。根据bigliani分型[15]，Ⅰ型肩峰6例（20.7%），Ⅱ型肩峰14例（48.3%），Ⅲ型肩峰9例（31.0%）。
术前MRI显示29个肩关节均有冈上肌肌腱撕裂，其中16例横断位MRI T2WI示肩胛下肌肌腱上部局部高信号，连续性存在。斜冠状位MRI T2WI采用Patte分级[16]评估冈上肌肌腱回缩程度：1级是撕裂的冈上肌无或轻度回缩，断端位于大结节足印区；2级是撕裂的冈上肌中度回缩，断端位于大结节足印区与盂肱关节平面之间；3级是撕裂的冈上肌断端重度回缩，断端位于盂肱关节面内侧。其中1级和2级患者纳入本研究。
本研究方案经东南大学附属中大医院伦理委员会批准（2020ZDSYLL076-P01），患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
三、术式选择原则
本研究分为肩胛下肌修复组和不修复组。肩胛下肌修复组术中先修复肩胛下肌，再修复冈上肌及长头腱；不修复组术中只修复冈上肌及长头腱，肩胛下肌仅行清创，不修复（图1）。纳入研究的患者肩胛下肌损伤均适用于此两种术式，术前向患者及家属详细解释两种术式的优、缺点，请患者确定术式。
图1 前上方肩袖损伤及其修复示意图 A 前上方肩袖损伤，即冈上肌损伤合并肩胛下肌损伤（LafosseⅠ型） B 肩胛下肌修复组，即术中先修复肩胛下肌，再修复冈上肌及长头腱 C 肩胛下肌不修复组，即术中只修复冈上肌及长头腱，肩胛下肌仅行清创，不修复
四、病例分组
修复组13例，男5例，女8例；年龄（57.2±8.7）岁（范围，48~75岁）。
未修复组16例，男7例，女9例；年龄（59.3±8.2）岁（范围，45~72岁）。
五、手术方法
（一）术前准备
所有患者均采用颈丛加臂丛神经阻滞麻醉后施以全身麻醉，健侧卧位，软垫保护腋部，如术前诊断合并冻结肩则先行麻醉下轻柔手法松解。关节灌注液为等渗盐水，术中控制性降压，将收缩压控制在95~110 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。
（二）手术方法
常规后入路30°镜行盂肱关节检查，前上入路应用刨刀及等离子刀清理喙突周围软组织，评估冈上肌肌腱、长头腱及肩胛下肌肌腱损伤情况。采用Patte分级法记录冈上肌损伤情况，采用Lafosse分型[7]记录肩胛下肌损伤情况，记录肱二头肌长头腱有无撕裂、半脱位及脱位等。暴露喙突关节面，如喙肱间距<4 mm则行喙突成形术。
1．未修复组：
应用刨刀及等离子刀清理磨损或撕裂的肩胛下肌肌腱上内侧缘，清理增生滑膜及瘢痕组织，不修补肩胛下肌肌腱。对于肩关节上盂唇的前后部（Superior labrum anterior and posterior，SLAP）Ⅰ、Ⅱ型损伤，肱二头肌长头腱无纵裂、磨损及脱位者不处理长头腱；对于SLAPⅢ型及其以上损伤及长头腱纵裂、磨损及不稳定、脱位者行长头腱切断并应用锚钉固定于结节间沟，其中年龄70岁以上、非体力劳动者仅行长头腱切断而不固定。然后用锚钉修复撕裂的冈上肌（图2）。
图2 女，58岁 A 术前正位X线片示肩峰骨密度增高 B 术前左肩关节斜冠状位MRI T2WI示冈上肌肌腱撕裂，Patte分期2期回缩 C 术前左肩关节横断位MRI T2WI示肩胛下肌肌腱内有混杂高信号影 D 术中镜下可见左肩胛下肌肌腱LafosseI型损伤，未予修补 E 术后17个月，左肩关节MRI T2WI示锚钉位于肱骨大结节处，冈上肌肌腱恢复连续 F~H 术后20个月，左肩关节前屈上举活动度150°，体侧外旋活动度60°，内旋活动度可及L1
2．修复组：
先修复肩胛下肌，用刨刀及等离子刀清理磨损肩胛下肌肌腱内侧缘，去除小结节足印区内侧少量软骨，磨头轻度打磨，置入1枚5.0 mm带线锚钉（施乐辉公司，美国），缝合钩过线，打结固定。对于SLAPⅠ、Ⅱ型损伤、肱二头肌长头腱无纵裂、磨损及半脱位、脱位者不处理长头腱；对于SLAPⅢ型及其以上损伤及长头腱纵裂、磨损及不稳定、脱位者行长头腱切断并用锚钉固定于结节间沟，其中年龄70岁以上、非体力劳动者仅行长头腱切断而不固定。然后应用锚钉修复冈上肌（图3）。
图3 女，56岁 A 术前正位X线片示肩峰和大结节骨密度增高 B 术前肩关节斜冠状位MRI T2WI示冈上肌肌腱撕裂，Patte分期2期回缩 C 术前肩关节横断位MRI T2WI示肩胛下肌肌腱内有混杂高信号影 D 术中镜下可见肩胛下肌肌腱上1/3部分损伤（LafosseⅠ型）E术中镜下可见肩胛下肌肌腱LafosseⅠ型损伤，予以肩胛下肌肌腱修复 F 术后18个月，斜冠状位MRI T2WI示锚钉位于肱骨大结节处，冈上肌肌腱恢复连续 G~I 术后18个月，右肩关节前屈上举活动度150°，体侧外旋活动度70°，内旋活动度可及T7
（三）术后处理及康复
术后应用肩关节外展支具悬吊固定4~6周，6周内患肩以被动活动为主，6周后逐渐开始主动活动，12周后开始肌力训练。修复与不修复组均接受同样的康复处理。
六、疗效评价指标
术后次日行肩关节X线摄片，术后3、6周，3、6、12及18个月随访复查。在术后3个月及以内随访时，主要检查患肩关节功能康复情况，并指导下一步功能康复锻炼。术后6和18个月进行疗效评估、测量并记录患侧肩关节前屈上举、体侧外旋及内旋活动度。术后18个月复查MRI，记录患者对本次治疗的满意度。
（一）疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）
VAS评分是临床上一种对疼痛的主观评估方法。评估方法为使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为'0'分端和'10'分端。0分表示无痛，3分以下为有轻微的疼痛，能忍受；4~6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~9分为患者有较强烈的疼痛，难以忍受，影响食欲及睡眠；10分代表难以忍受的最剧烈疼痛。
（二）美国肩肘外科评分（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）
ASES评分[17]是为统一标准化评分系统而制定的一套评分,包括患者自我主观评估和医生客观评估二个部分,最后的评分仅由自我主观评估部分的得分计算得出。患者的主观评分包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分，满分100分。分数越高表示肩关节功能越好。
（三）Constant-Muley评分
Constant-Muley评分是Constant和Muley[18]在1987年提出的一种全面的肩关节功能评分系统，是目前在全世界使用较为广泛的肩关节功能评分之一。用于评估肩关节功能，满分100分，分别由疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活动（20分）及肩关节活动度（40分）四个子量表组成。分数越高表明肩关节功能越好。
（四）肩关节活动度
1．主动肩关节前屈上举活动度：
检查肩关节前屈上举活动度时，嘱患者取站立位，保持肘关节伸直，掌心向内，被检查侧上肢沿身体矢状面方向主动上抬并上举，记录上举最大角度时上肢和躯干的角度。
2．体侧外旋活动度：
检查肩关节体侧外旋活动度时患者双臂自然下垂于身体两侧，肘关节屈曲90°，掌心向上，嘱患者以上臂为轴外旋前臂，记录前臂与身体矢状面之间的最大夹角。
3．内旋活动度：
检查内旋活动度时，嘱患者将患侧手放于背后，将手掌向后，以大拇指沿棘突方向尽量向上移动，以拇指触摸到最近端的棘突为内旋活动度。
分别计算肩关节前屈上举活动度、体侧外旋活动度、内旋活动度的改善率。
（五）影像学检查
末次随访时复查MRI，仔细观察修复肌腱是否出现再撕裂。
应用Sugaya分级标准[19]评估修复肌腱再撕裂情况：Ⅰ型，修复肌腱完全呈现均一低信号，且厚度正常；Ⅱ型，修复肌腱厚度正常，其内部分区域信号增高；Ⅲ型，修复肌腱变薄，但仍保持连续；Ⅳ型，修复肌腱有较小范围的不连续；Ⅴ型，修复肌腱大范围不连续。其中Ⅳ、Ⅴ型均被认为是修复肌腱出现再撕裂。
（六）术后主观满意度
末次随访时记录患者对本次治疗的主观满意度，主要包括疼痛和功能两方面，评估结果分为非常满意，满意及不满意。
七、统计学处理
本研究为回顾性病例对照研究。采用SPSS 19.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计处理，患者年龄、VAS评分、肩关节活动度、Constant-Murley评分、ASES评分经正态性检验符合正态分布，均采用（
±s）表示，先应用方差分析进行组内比较，如差异有统计学意义则进一步应用独立样本t检验进行两两比较；组间比较采用成组设计资料t检验；两组患者的性别、再撕裂率、满意度的比较采用Fisher精确概率检验；检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、一般情况
根据纳入标准及排除标准，共33例纳入本研究，4例失随访，共29例获得随访。修复组13例，随访时间为（17.7±5.2）个月（范围，10~21个月）。未修复组16例，随访时间为（15.8±6.4）个月（范围，10~22个月）。术前两组患者性别、年龄、术前肩关节疼痛、功能评分和随访时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表1，表2），表明两组患者的基线资料具有可比性。
二、术中情况
29例患者均有冈上肌及肩胛下肌腱撕裂，其中冈上肌腱撕裂宽度均不超过3 cm，回缩不超过肩盂关节面。Patte分级1级19肩，2级20肩，经清理及松解后所有冈上肌均能低张力重建于大结节。
肩胛下肌肌腱撕裂均为LafosseⅠ型损伤。根据术前分组，13例术中同时修复肩胛下肌肌腱及冈上肌肌腱；16例修复冈上肌肌腱，未修复肩胛下肌肌腱。
术中发现肱二头肌长头腱纵向撕裂5例、磨损6例、长头腱半脱位3例、脱位1例。以上患者均行长头腱切断，除2例患者年龄超过70岁、非体力劳动者不固定外，其余均用锚钉固定于结节间沟。
三、VAS评分
未修复组术前VAS评分（2.9±1.7）分，术后6个月为（1.5±0.8）分，末次随访为（1.1±1.1）分，均较术前明显提高，差异有统计学意义（F=9.111，P< 0.001）。术后6个月及末次随访时VAS评分改善率分别为48.2%±24.0%和60.9%±42.1%。
修复组术前VAS评分（3.4±1.4）分，术后6个月为（1.5±0.8）分，末次随访为（0.9±1.1）分，均较术前明显提高，差异有统计学意义（F=16.98，P< 0.001）。术后6个月及末次随访时VAS评分改善率分别为47.5%±28.6%和64.7%±42.8%。
术后6个月未修复组和修复组的差异无统计学意义（t=-0.129，P=0.898，表2）；末次随访时两组的差异亦无统计学意义（t=0.342，P=0.735，表2）。
四、ASES评分
未修复组术前ASES评分（43.9±5.8）分，术后6个月为（75.9±6.7）分，末次随访为（88.4±4.0）分，均较术前明显提高，差异有统计学意义（F=264.6，P< 0.001）。术后6个月及末次随访时ASES评分改善率分别为41.9%±8.1%和50.3%±6.4%。
修复组术前ASES评分（42.9±6.8）分，术后6个月为（76.3±9.2）分，末次随访为（89.6±2.9）分，均较术前明显提高，差异有统计学意义（F=164.0，P< 0.001）。术后6个月及末次随访时ASES评分改善率分别为43.3%±10.1%和52.2%±7.5%。
术后6个月未修复组与修复组的差异无统计学意义（t=-0.146，P=0.885，表2）。末次随访时两组ASES评分的差异亦无统计学意义（t=-0.941，P=0.355，表2）。
五、Constant-Murley评分
未修复组术前Constant-Murley评分（45.5±5.3）分，术后6个月为（72.4±18.6）分，末次随访为（85.9±3.2）分，均较术前明显提高，差异有统计学意义（F=53.1，P<0.001）。术后6个月及末次随访时Constant-Murley评分改善率为40.6%±7.2%和47.1%±5.7%。
修复组术前Constant-Murley评分（43.2±5.3）分，术后6个月为（79.5±9.1）分，末次随访为（87.5±2.6）分，均较术前明显提高，差异有统计学意义（F=271.9，P<0.001）。术后6个月及末次随访时改改善率45.3%±7.8%和50.5%±5.8%。
术后6个月未修复组与修复组的差异无统计学意义（t=-1.244，P=0.224，表2）；末次随访时两组的差异亦无统计学意义（t=-1.392，P=0.175，表2）。
六、肩关节活动度
（一）肩关节前屈上举活动度
未修复组术前肩关节前屈上举活动度95.4°±20.8°，术后6个月为145.2°±17.5°，末次随访为150.3°±17.3°，均较术前明显提高，差异有统计学意义。术后6个月及末次随访时改善率分别为34.3%±14.7%和36.6%±14.1%。
修复组术前肩关节前屈上举活动度评分94.2°±15.8°，术后6个月为138.5°±16.1°，末次随访为148.1°±16.3°，均较术前明显提高，差异有统计学意义。术后6个月及末次随访时改善率分别为31.2%±13.4%和35.8%±11.1%。
术后6个月未修复组与修复组前屈上举活动度的差异无统计学意义（t=1.065，P=0.296，表3）；末次随访时两组的差异亦无统计学意义（t=0.356，P=0.725，表3）。
（二）体侧外旋活动度
未修复组术前体侧外旋活动度28.8°±8.7°，术后6个月为33.3°±12.7°，末次随访为41.6°±16.0°，均较术前明显提高，差异有统计学意义。术后6个月及末次随访时改善率分别为31.8%±16.7%和42.5%±16.5%。
修复组术前体侧外旋活动度评分30.6°±16.9°，术后6个月为36°±9.7°，末次随访为43.9°±9.2°，均较术前明显提高，差异有统计学意义。术后6个月及末次随访时改善率分别为31.0%±29.8%和40.2%±27.4%。
术后6个月未修复组与修复组体侧外旋活动度的差异无统计学意义（t=-0.640，P=0.527，表3）；末次随访时两组的差异亦无统计学意义（t=-0.472，P=0.641，表3）。
（三）内旋活动度
未修复组术前内旋活动度平均可及L5（腰骶部至L4），术后6个月平均可及L3（L5~L1），末次随访平均可及L2（L4~T11），均较术前明显提高，差异有统计学意义（表3）。
修复组术前内旋活动度平均可及L5（大腿外侧至L4），术后6个月平均可及L2（L5~L1），末次随访平均可及L1（L3~T11），均较术前明显提高，差异有统计学意义（表3）。
术后6个月未修复组与修复组内旋活动度的差异无统计学意义（Z=0.645，P=0.524，表3）；末次随访时两组间的差异无统计学意义（Z=1.487，P=0.149，表3）。
七、术后肩袖肌腱再撕裂
所有患者术后X线片均显示肩关节解剖关系正常，未发现盂肱关节、肩锁关节脱位或半脱位，未发现锚钉松动、断裂、移位。
末次随访时复查MRI，应用Sugaya分级标准评价肩袖肌腱再撕裂情况。发现再撕裂3例，再撕裂率10.34%（3/29）。未修复组再撕裂2例，冈上肌撕裂1例，肩胛下肌撕裂1例；Sugaya分级均为Ⅳ型，再撕裂率12.5%。修复组再撕裂1例，为冈上肌撕裂；Sugaya分级为Ⅳ型，再撕裂率7.7%。未修复组和修复组再撕裂率的差异无统计学意义（P >0.999）。
再撕裂患者末次随访时VAS评分为（1.7±1.5）分，术后6个月（2.3±0.6）分，与术前（3.3±0.6）分的差异无统计学意义（F=2.111，P=0.202，表4）。末次随访时肩关节前屈上举活动度131.67°±5.8°，较术后6个月118.3°±5.8°及术前81.7°±11.5°明显改善，差异有统计学意义（F=95.061，P< 0.001，表4）。末次随访时ASES评分（85.3±3.1）分，较术后6个月（78.0±4.0）分，术前（41.0±5.2）分明显改善，差异有统计学意义（F=207.604，P< 0.001，表4）。
末次随访时，再撕裂患者与未撕裂患者VAS评分、Constant-Murley评分、ASES评分的差异均无统计学意义（t=1.158，P=0.256；t=0.789，P=0.436；t=0.058，P=1.969），再撕裂患者与未撕裂患者总体上功能结果相当。
术后肌腱再撕裂者有1例（未修复组）接受再次手术治疗后疼痛缓解。
八、术后满意度
末次随访时未修复组患者对本次治疗非常满意50%（8/16），满意43.8%（7/16），不满意6.3%（1/16），总满意度93.7%。修复组患者对本次治疗非常满意53.8%（7/13），满意38.5%（5/13），不满意7.7%（1/13），总满意度92.3%。两组总体满意度相比差异无统计学意义（P >0.9999）。
讨论
一、前上方肩袖损伤手术修复的疗效
Bartl等[9]回顾性分析开放性手术修复48例前上方肩袖撕裂患者的资料，49个月随访结果显示，术后肩关节功能明显改善，但末次随访时肩袖肌力仍然不能完全恢复。Wirth等[11]报告一组前上方肩袖损伤患者，73例中32例行肩胛下肌修复，余41例未修复，随访结果显示未修复肩胛下肌组手术时间明显缩短，且术后6和24个月两组在肩关节功能上无明显差异。最近，Neviaser等[20]报告一组57例前上方肩袖撕裂患者，18例开放手术修补，39例镜下修补，平均随访34个月，术后肩关节活动度及ASES评分均明显提高。本研究结果显示29例前上方肩袖损伤患者经手术治疗后随访10~22个月，术后VAS评分明显下降，肩关节ASES评分、Constant-Murley评分及肩关节活动度明显提高，与既往研究表明结果类似[9,11,20]。
值得指出的是，肱二头肌长头腱是前上方肩袖的重要组成部分之一，解剖上肱二头肌长头腱与肩胛下肌腱深部纤维紧密相连。肩胛下肌上部撕裂时容易引起长头腱不稳定、半脱位或脱位。因此，长头腱源性疼痛是前上方肩袖疼痛的重要因素。部分学者建议当肩袖损伤时，不管长头腱有无损伤均行长头腱切断或固定[21]。本组病例中对所有长头腱病变均进行了处理，15例行长头腱切断后13例进行了固定；另外14例长头腱完整，术中探查长头腱无撕裂、脱位或半脱位倾向，予以保留。本组病例术后肩关节功能明显改善，可能与处理长头腱后缓解疼痛有关。
本研究中未修复组满意度93.7%，修复组满意度92.3%，总体满意度93.1%。说明患者对前上方肩袖损伤治疗术后短期效果总体满意。一项研究报告了前上方肩袖的长期随访结果，分析了14个中心的138例前上方肩袖撕裂患者的病例资料，随访10年结果显示前上方肩袖损伤总体手术疗效满意，尤其是肩胛下肌非广泛性撕裂患者，故认为肩胛下肌广泛性撕裂是预后不良的重要预测因素之一[22]。
二、未修复的Ⅰ型肩胛下肌损伤对术后功能的影响
近年来，随着关节镜技术的广泛开展，肩胛下肌及冈上肌全层损伤的关节镜下修复已较为普及并获得良好的长期临床疗效。而对于LafosseⅠ型肩胛下肌损伤是否需要修复争议较大，尤其是合并冈上肌损伤时，手术修复与否对整体手术效果有无影响尚无定论[12]。
Joo等[23]通过生物力学研究指出，冈上肌撕裂合并肩胛下肌撕裂时肩关节的运动力学会发生改变，但修复冈上肌不能恢复其运动力学，所以主张进行肩胛下肌腱修复。Gausden等[24]基于生物力学研究认为肩胛下肌上部分受力更大，该部位如有损伤应该手术修复，同时也认为冈上肌修复较清理有更好的临床结果；但如果Ⅰ型肩胛下肌腱损伤未修复，其预后尚且未知。有学者推测未修复的肩胛下肌腱会进一步恶化，并破坏其完整性；如果进行肩胛下肌腱修复能恢复肩关节内侧结构及其张力。此外，由于肩胛下肌腱参与了肩关节悬吊索结构，故有学者认为在前上方肩袖损伤修复冈上肌的同时应该修复肩胛下肌腱，这样能减轻悬吊索的载荷不平衡，从而反过来保护修复的冈上肌。但这些结论仍然缺乏相关高级别的临床及影像学证据。
Katthagen等[25]报告65例前上方肩袖损伤的患者，修复冈上肌后通过局部清理治疗LafosseⅠ型肩胛下肌损伤，术后随访12个月，明显提高了肩关节功能，降低了疼痛评分。Randelli进行一项前瞻性对照病例研究，共随访20例前上肩袖损伤患者，其中肩胛下肌损伤为LaffoseⅠ型损伤，11例进行了修复，9例未修复，术后随访2.5年，结果显示两组肩关节功能评分及内旋肌力无显著差别[12]。本研究结果表明，LafosseⅠ型肩胛下肌损伤修复与否短期内不影响前上方肩袖损伤修复的整体效果，这与文献报道结果相似[11,12,26]。
有文献报道肩胛下肌修复后肩关节外旋功能受限，尤其是开放性手术[13]。但随着关节镜技术的发展，目前大多数肩胛下肌损伤均可在关节镜下修复，术后配合恰当的康复锻炼，较少发生肩关节活动受限[27]。本研究结果显示肩胛下肌未修复组末次随访时外旋活动度41.6°±16.0°，修复组为43.9°±9.2°，两组差异无统计学意义。
然而，即使对于有经验的医生，肩胛下肌修复也需要多花十余分钟甚至数十分钟。有证据表明，更长的手术时间增加了手术部位感染率，同时修复后增加锚钉费用和麻醉费用，所以部分损伤肩胛下肌腱修复与否仍需要更多的研究并提出相关指南。
三、Ⅰ型肩胛下肌损伤的治疗方式对肩袖术后再撕裂的影响
肩袖损伤术后再撕裂是常见的并发症之一。文献报道肩袖损伤术后再撕裂率为0~78%[28,29]。本研究在末次随访时复查肩关节MRI，发现3例再次撕裂，总体再撕裂率为10.34%。未修复组再撕裂2例，Sugaya分级均为Ⅳ型；修复组再撕裂1例，为冈上肌撕裂，Sugaya分级为Ⅳ型1例。通过对再撕裂患者进行肩关节功能评估，再撕裂者末次随访时肩关节上举活动度为131.67°±5.8°，较术前131.67°±5.8°明显改善；ASES评分为（85.3±3.1）分较术前（41.0±5.2）分明显提高。结果表明，尽管肩袖修补术后出现再撕裂，但其肩关节上举活动度及ASES评分仍较术前有明显改善，不一定均需要再次手术修补，这与既往文献报道结果类似[29]。未修复组有1例再撕裂患者肩关节疼痛较重，保守治疗无明显改善，再次手术行冈上肌修复、固定长头腱后疼痛缓解。
四、本研究的局限性
随着关节镜手术的普及，肩胛下肌腱的诊断越来越多，但肩胛下肌上1/3的部分损伤报道极少。本研究比较了清理和修复肩胛下肌腱上部分损伤的效果，结果表明两种方法在随访期间疗效一致。但本研究主要是回顾性研究，对病例选择可能有一定偏倚；其次是病例数量较少，随访时间不够长，需进一步采用大宗病例前瞻性对照研究。
综上所述，关节镜下清理和修复均是治疗LafosseⅠ型肩胛下肌腱损伤的有效方法。
参考文献（略）
