陈宏础：重视血常规的复检工作

目前血细胞分析仪已经普及到县医院或卫生院，这对提高血细胞常规的准确性和重复性，减轻工作人员劳动强度起到了促进作用。但是我们应该认识到血细胞分析仪还只是一个过筛工具，至今最先进的全自动血细胞分析仪还不能完全取代人工检查，仍然有部分标本需要复检。据我所知有的医院有了血细胞分析仪，把人工操作的工具、试剂全丢弃，基本上不再复检了。有的单位即使复检，也没有复检标准，随心所欲，其复检率只有百分之几，这显然是不负责任的。现就此问题谈谈个人看法。
一、为什么要复检
        血细胞分析仪测定原理虽有不同，但它的各种项目的阈值是人设定的，而且是固定的，可是病人血细胞变化是千姿百态，有部分细胞难以识别或认错干扰其它细胞计数，如有核红细胞可影响白细胞计数；细胞碎片、血小板聚集可影响血小板计数等。尤其是白细胞形态学分类与血细胞分析仪的白细胞分类有本质上的不同，三分群仅仅是根据细胞大小来分而己，即使先进的五分类也与形态学也有很大差异，又如中性粒细胞毒性病变、变异淋巴细胞、疟原虫等临床需要的指标无法显示；有的幼稚细胞、有核红细胞也不能区分；各参数之间有时还存在互相干扰。总之，血细胞分析仪的结果仅仅是属于过筛而己，不能完全代替人工镜检。
        根据1987年我赴日本考察时，日本对三分群仪器白细胞分类是不收费的，而且每一例仍然需要涂片染色，在显微镜下重新分类后才能报告。1989年Coulter公司制定了复检标准，调查了11个床位及性质不同的医疗单位，它们均使用该公司的三分群血细胞分析仪，根据该公司的复检标准，其复检率为15%～60%，平均为40%，使手工分类减少40～85%，平均减少了60%，也就是说用节省下来的时间好好为40%需要分类的病人服务。
        最近日本名古屋大学医学部附属医院报告，他们用Sysmex XE-2100（五分类）仪器的总复检率为32.3%。再次证明当前最先进血细胞分析仪也不能完全替代人工检查。
        由于没有复检而产生的漏检白血病、异常淋巴细胞、疟原虫，还有EDTA依赖性血小板假性降低等己引起的医疗纠纷，应该引起我们深思。
二、复检内涵尚待统一
        有人认为“复检”就是要在镜下重新进行白细胞分类计数而己，这是偏面的。复检内涵应包括：
        1、对血细胞分析仪测定的全部结果进行评估，必要时包括原标本重查，或重新用人工复查等。因此血常规手工操作不能丢；
        2、进一步验证直方图或散点图的异常发现是否正确，提示复检时应特别注意；
        3、血细胞分析仪对红细胞、血小板的内部结构不能进行细微观察和鉴别，如异形红细胞中靶形红细胞、点彩红细胞等，血小板形态的变异和聚集等，都可以在涂片观察中得到证实和发现；
        4、血细胞分析仪对白细胞分类尚不能反映中性粒细胞核象左移、右移、胞内毒性病变等；也不能真正区分变异淋巴细胞、幼稚细胞、有核红细胞等，只有镜下仔细观察和分类才能发现和区分。
        所以，复检的范围应该是全面的，并非单纯显微镜下作白细胞分类计数。应该把复检作为全血细胞分析（CBC）一项很重要的质量控制，也是最后一道关。复检是减少差错，避免医疗纠纷的重要措施。复检是向病人负责的具体表现。
三、指导复检的原则
        一般书本上和说明书都曾提出：⑴结果中有关项目出现的的异常情况；⑵仪器报告各参数间出现的矛盾；⑶检测结果出现警示（Flag）符号；⑷直方图或散点图出现诊断明显不符合情况；⑸临床医师指定要求镜检等情况下需要复检。以上原则在操作时较难，应该进一步具体化。
四、制定复检标准的步骤  
        ⑴首先根据本单位的具体情况，如仪器性能和机型、人员水平、病人和医院的特点，提出一个初步拟定血细胞复检的规则和方案；⑵提交大家讨论修改并准备作科学测试；⑶坚持进行双盲试验，收集500～1000例，分别作好记录，累积资料；⑷根据数据统计，制定出本单位的复检标准。