【论著】冠状动脉合并颈动脉粥样硬化性狭窄患者同期血运重建七例临床分析

文章来源：中国脑血管病杂志, 2021, 18(6):405-412.

作者：李洪利 焦力群 王亚冰 冯磊 李杨 刘燕晖

通信作者:李洪利,Email:[e-mail]

摘要:

目的 探讨同期行颈动脉及冠状动脉血运重建治疗冠心病合并颈动脉粥样硬化性狭窄的临床经验,评估其安全性及可行性｡方法 回顾性分析2018 年12 月至2020 年10 月于首都医科大学宣武医院心脏外科与神经外科连续收治的7 例冠心病合并颈动脉粥样硬化性狭窄患者,均同期行不停跳冠状动脉旁路移植术(CABG)和颈动脉内膜切除术(CEA)或颈动脉支架置入术(CAS)｡7 例患者中,男6 例,女1 例;年龄57 ～ 67 岁,平均(62 ± 4)岁;冠状动脉DSA 示,4 例为左主干+3 支病变,2 例为3 支病变,1 例为双支病变;颈动脉DSA 示,1 例为单侧颈动脉闭塞,6 例存在双侧颈动脉粥样硬化性狭窄,双侧狭窄率≥50%且靶血管狭窄率≥80% ,包括对侧中度狭窄(50% ～69% )4 例､重度狭窄(≥70% )1 例｡所有患者优先处理颈动脉病变,再行冠状动脉旁路移植术｡收集并分析所有患者的人口学资料(性别､年龄)､危险因素(高血压病､糖尿病､高脂血症､吸烟史)及临床资料,临床资料包括病变特征(颈动脉责任病变侧别､冠状动脉病变部位及其狭窄程度)､围手术期及随访等情况｡结果 7 例冠心病合并颈动脉粥样硬化性狭窄患者中,3 例同期行CAS + 不停跳CABG,3 例同期行CEA +不停跳CABG,1 例同期行CEA + CAS +不停跳CABG｡术后住院期间2 例患者出现低血压(收缩压<90 mmHg),1 例患者出现短暂性脑缺血发作｡围手术期无死亡,无新发心肌梗死以及脑梗死等并发症｡术后随访患者7 例,随访时间6 ～ 19 个月,1 例再发间断头晕症状入院就诊,为双侧颈动脉病变,拒绝再次手术;1 例因胸闷症状入院,冠状动脉CTA 示桥血管及吻合口显影良好;其余患者无主要心脑血管不良事件以及死亡发生｡结论 初步分析显示,同期行颈动脉及冠状动脉血运重建术可考虑作为冠心病合并颈动脉粥样硬化性狭窄患者的一种治疗选择,但需进一步验证｡

动脉粥样硬化是一种全身性血管病理变化过程,冠心病和颈动脉粥样硬化病变常合并存在｡缺血性卒中是冠状动脉旁路移植术(coronary arterybypass grafting,CABG)后常见的并发症,可严重影响术后患者的生活质量,合并颈动脉粥样硬化病变的冠心病患者,术后脑血管意外的风险则明显增加[1]｡颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)已成为临床上颈动脉粥样硬化性狭窄治疗的常规手术,可有效预防卒中的发生[2]｡近年来,随着介入材料和技术的进步,颈动脉支架置入术(carotidartery stenting,CAS)逐渐应用于颈动脉粥样硬化性狭窄的治疗｡针对冠心病合并颈动脉粥样硬化性狭窄的外科治疗,临床上主要有同期和分期手术,但因缺乏大样本的随机对照试验研究,其最佳的治疗方案仍存在争议[2-3]｡因此,本研究对2018 年12 月至2020 年10 月首都医科大学宣武医院心脏外科与神经外科联合施行同期血运重建治疗的冠心病合并严重颈动脉粥样硬化性狭窄患者的相关临床资料进行分析,以评估同期手术的安全性和有效性,旨在为该类患者的治疗策略提供参考｡

1 对象与方法

1.1对象

回顾性分析2018 年12 月至2020 年10 月首都医科大学宣武医院心脏外科与神经外科连续收治的7 例冠心病合并颈动脉粥样硬化性狭窄患者,同期行CEA + CABG 或CAS + CABG｡冠心病合并颈动脉粥样硬化性狭窄的诊断符合《颈动脉与冠状动脉同期血运重建专家共识》[3],于术前1 周内经冠状动脉造影及颈动脉造影证实诊断｡7 例患者均有不同程度的椎动脉狭窄,其中男6 例,女1 例;年龄57 ～67 岁,平均(62 ± 4)岁;劳力性心绞痛4 例,不稳定型心绞痛2 例,陈旧性心肌梗死1 例(既往冠状动脉支架置入术史);陈旧性脑梗死4 例,其中1 例有既往颈动脉+ 椎动脉支架置入术史;既往高血压病7 例,2 型糖尿病4 例,下肢动脉粥样硬化闭塞症3 例;冠状动脉DSA 示,4 例为左主干+ 3 支病变,2 例为3 支病变,1 例为双支病变;颈动脉DSA 示,1 例为单侧颈动脉闭塞,6 例存在双侧颈动脉粥样硬化性狭窄,双侧狭窄率≥50% 且靶血管狭窄率≥80%,包括对侧中度狭窄4 例､重度狭窄1 例;超声心动图示,左室射血分数(left ventricular ejectionfraction,LVEF)为55% ～70%,平均(64 ±4)%｡见表1｡本研究方案已获得首都医科大学宣武医院伦理委员会审核通过,患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

1.2 纳入与排除标准

参照《颈动脉与冠状动脉同期血运重建专家共识》[3]设定本研究的纳入与排除标准｡

1. 2. 1 纳入标准:(1)既往有卒中史或脑缺血症状,颈动脉CT 血管成像(CTA)或颈动脉DSA 示“罪犯血管”狭窄率≥70% ｡(2)冠状动脉左主干或类似左主干病变及3 支病变(左前降支近端狭窄的单支或2 支病变,不涉及左前降支近端的单支或2 支病变)行经皮冠状动脉介入术失败,需行CABG 术,且LVEF≥40% ;靶血管条件良好(直径≥1. 5 mm)｡(3)同期手术标准为颈动脉粥样硬化性狭窄与冠状动脉病变共病,且均处于不稳定和(或)高危状态｡

1. 2. 2 排除标准:(1)非动脉粥样硬化性颈动脉及冠状动脉病变,如大动脉炎等;(2)心功能较差,LVEF <40% ;(3)资料不全或难以完成随访｡

1. 3 资料收集及评价标准

收集并分析所有患者的人口学资料(性别､年龄)､危险因素(高血压病､糖尿病､高脂血症､吸烟史)及临床资料,临床资料包括病变特征(颈动脉责任病变侧别､冠状动脉病变部位及其狭窄程度)､围手术期及随访等情况｡

高血压病､糖尿病､高脂血症的诊断分别符合《中国高血压基层管理指南(2014 年修订版)》[4]､《中国2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[5]､《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)》标准[6]｡吸烟定义为吸烟量≥1 支/ d,连续或累积6 个月以上[7]｡

根据全脑DSA 结果评估颈动脉粥样硬化性狭窄程度,采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验(North American Symptomatic Carotid EndarterectomyTrial,NASCET)标准,即轻度为狭窄率< 50% ,中度为狭窄率50% ～ 69% ,重度为狭窄率70% ～ 99% ,闭塞为狭窄率100% [8]｡

冠状动脉病变程度判定依据冠状动脉DSA 结果行Gensini 评分[9]:将不同狭窄程度分别计分,即狭窄率≤25%计1 分,狭窄率为26% ～49%计2 分,狭窄率为50% ～74%计4 分,狭窄率为75% ～ 89%计8 分,狭窄率为90% ～ 99% 计16 分,狭窄率为100%计32 分;将不同冠状动脉病变节段赋予相应权重系数,即左主干赋5. 0,左前降支近､中､远段分别赋2. 5､1. 5､1. 0,第一､二对角支分别赋1.0､0. 5,左回旋支近段､远段､后降支分别赋2.5､1.0､1. 0,后侧支赋0. 5,右冠状动脉近段､中段､远段､后降支分别赋1. 0｡每个节段病变积分=相应节段狭窄程度计分×权重系数,最终积分为各节段积分之和｡

心功能分级根据纽约心脏病协会(New YorkHeart Association,NYHA)标准分为Ⅰ､Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级[10]｡

1. 4 同期血运重建治疗

参照《颈动脉与冠状动脉同期血运重建专家共识》[3],按照证据级别高低,首选CEA + CABG,在无法行CEA 时选择CAS + CABG 或CEA + CAS +CABG｡首先处理颈动脉,然后处理冠状动脉[11-14]｡同期手术中,采取持续性脑血流和脑血氧监测;围手术期(术后30 d 内),维持收缩压110 ～130 mmHg,必要时使用临时起搏器｡

1. 4. 1 CEA:所有患者在静脉复合全身麻醉､气管插管下施行手术｡术中持续监测脑血流､脑血氧及脑电活动｡沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤,剪开颈动脉鞘,游离出颈总动脉､颈内动脉和颈外动脉,分别于颈总动脉､颈内动脉和颈外动脉套3 根阻断带｡静脉注射5 000 U 肝素后依次阻断颈外动脉､颈内动脉和颈总动脉,监测脑组织血流灌注情况｡当脑血流灌注≥50%时,自颈总动脉至颈内动脉切开动脉外膜,保持内膜完整,沿动脉管壁剥离内膜｡当脑血流灌注< 50%时,则建立颈总动脉—颈内动脉分流后切开动脉外膜｡完整切除动脉粥样硬化斑块,并彻底去除管壁上残存的内膜片和碎屑,用6-0Prolene 线缝合血管切口｡经股动脉鞘管造影,依据NASCET 标准评估颈动脉粥样硬化性狭窄解除情况,狭窄率≤20% 为疏通满意[8],缝合颈部切口,加压包扎｡术后无需使用鱼精蛋白中和肝素｡

1. 4. 2 CAS:麻醉及术中监测同CEA｡股动脉穿刺置入8F 血管鞘,通过导丝优先在颈动脉粥样硬化性狭窄的远端放入Filterwire 保护伞(波士顿科学公司,美国),随后行球囊血管成形术｡复查造影,若显示狭窄减轻则经导丝置入Wallstent 自膨支架(波士顿科学公司,美国),达膨胀理想,释放支架｡支架的长度应完全覆盖斑块或超出狭窄两端各1. 0 cm,支架直径以超出颈动脉近端正常管径的1 ～ 2 mm 为宜｡若膨胀不理想,则再次球囊扩张,保证残余狭窄率<10% [15-16]｡介入手术结束后,回收保护伞,封堵器封堵股动脉穿刺部位,加压包扎,确认足背动脉搏动良好｡

1. 4. 3 CABG:麻醉及术中监测同CEA,所有患者行非体外循环不停跳CABG｡术前常规备体外循环,以应对急性心血管事件｡胸骨正中切口,直视下获取左侧乳内动脉的同时,助手获取大隐静脉｡静脉应用肝素钠,首次静脉推注剂量为1 mg/ kg,肝素化后维持全血激活凝血时间为250 ～ 300 s｡根据术前冠状动脉造影情况,寻找并切开“靶血管”,常规放置分流栓｡吻合顺序:优先完成左侧乳内动脉—前降支端侧吻合,其余“靶血管”采用大隐静脉序贯吻合方式｡吻合完成后静脉推注鱼精蛋白∶ 肝素为1 ∶ 1 中和｡术中常规使用自体血回输技术｡术后即刻及术后4 h 检测血常规,当血红蛋白< 90 g/ L 时,给予静脉补充悬浮红细胞,以保持血红蛋白>10 g/ L｡术中监测血小板功能及凝血因子水平,若水平偏低则针对性补充血小板或冰冻新鲜血浆｡手术时间以切开颈部皮肤或股动脉穿刺时为起点,以胸部正中切口缝合完毕时为终点｡

1. 6 统计学分析

采用SPSS 22. 0 软件进行统计学分析,符合正态分布的计量资料以x- ± s 表示,非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,计数资料以例数表示｡

2 结果

所有患者优先处理颈动脉病变,再行CABG｡7 例患者中,3 例患者同期行CAS + CABG,3 例同期行CEA + CABG,1 例同期行CEA + CAS + CABG;远端吻合口2 ～4 个,平均(3. 3 ± 0. 8)个,均采用左侧乳内动脉—前降支吻合,大隐静脉吻合其他“靶血管”,包括单根桥1 支､序贯桥5 支;手术时间4. 5 ～8. 5 h,平均(6. 5 ±1. 4)h;术中出血量160 ～ 800 ml,中位数260(200,400)ml;术中输注悬浮红细胞4 U､血小板1 U｡见表2｡

7 例患者术后气管插管时间3 ～15 h,平均(8. 8 ±4. 2)h;重症监护病房监护时间2 ～ 4 d,平均(2. 7 ±0.8)d;术后住院时间8 ～ 16 d,平均(10. 8 ± 2. 6)d;手术当日引流量310 ～430 ml,平均(392 ±32)ml;术后总引流量445 ～770 ml,平均(603 ±99)ml;围手术期,7例患者中有2例出现低血压(收缩压<90mmHg),1 例出现TIA,无死亡患者,无新发心肌梗死以及脑梗死并发症｡出院前,颈动脉彩色多普勒超声显示,颈动脉粥样硬化性狭窄较术前明显改善｡术后随访,7 例患者随访时间6 ～ 19 个月;1 例再发脑缺血症状(头晕)入院就诊,为双侧颈动脉病变,其未治疗侧较前无变化,拒绝再次手术;1 例因胸闷入院,考虑为心绞痛,冠状动脉CTA 示桥血管及吻合口显影良好;其余患者无神经系统症状､心肌梗死及死亡发生｡见表3｡

典型病例

男,57 岁,因“活动后胸痛伴右侧肢体无力1 月余”于2019 年5 月20 日收入首都医科大学宣武医院神经外科｡既往约15 年前开始出现剧烈活动后心前区不适,并逐渐加重至轻微活动即感胸部闷痛,原地休息或口服硝酸甘油后可缓解,但未进一步诊治｡入院前1 月余,患者出现轻微活动后心前区闷痛,伴有右侧肢体无力,以右上肢为著,为进一步诊治收入首都医科大学宣武医院神经外科｡入院体格检查示,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级｡2019 年5 月20 日,心脏彩色多普勒超声提示,左心室舒张末期直径50 mm,LVEE 为59% ;颈动脉彩色多普勒超声提示,左侧颈内动脉闭塞,右侧颈内动脉轻度狭窄(狭窄率< 20% ),右侧椎动脉远端闭塞,右侧向左侧代偿不良｡2019 年5 月21 日,MRI 提示左侧基底神经节和顶叶亚急性脑梗死,左侧枕叶软化灶及多发腔隙性脑梗死｡5 月22 日全脑DSA 进一步证实为左侧颈内动脉闭塞(图1a);冠状动脉DSA 提示,多支血管狭窄(前降支狭窄率70% ,对角支狭窄率80% ,左回旋支狭窄率90% ,左心室后支狭窄率70% ,后降支狭窄率60% ～ 70% ;图1b ～1d)｡因患者频发心绞痛,且冠状动脉及颈动脉严重狭窄,经心脏外科和神经外科共同讨论,决定对患者行同期CEA 和不停跳CABG｡手术全程在杂交手术间完成｡

在体外循环备台前提下,首先完成左CEA(图1e)｡经股动脉鞘管送入导丝,在导丝引导下,利用同轴技术将导引导管送至左侧颈总动脉起始段,DSA 示左侧颈内动脉球部以远段仍有闭塞,遂改用Echelon 微导管和Pilot 微导丝(300 cm)送至左侧大脑中动脉M1 段,复查DSA 示左侧颈内动脉中段夹层,眼动脉段狭窄｡使用球囊(3. 0 ～ 13. 0 mm,波士顿科学公司,美国)预扩张,置入Wallstent 自膨支架(7. 0 ～50. 0 mm,波士顿科学公司,美国),DSA 示左侧颈内动脉狭窄解除(图1f,1g)｡缝合颈部切口,常规放置橡胶引流片,加压包扎｡

颈动脉血运重建后,即经胸骨正中切口行不停跳CABG,旁路移植顺序:首先,完成左侧乳内动脉—前降支端侧吻合;其次,采用大隐静脉序贯吻合后降支及左心室后支;最后,采用大隐静脉吻合左冠状动脉系统钝缘支｡鱼精蛋白中和肝素｡术毕,患者返回心脏重症监护病房｡术后12 h 拔除气管插管,心脏重症监护病房住院2 d,术后第10 天出院｡围手术期,患者无再发心肌梗死､卒中､低血压等心脑血管事件｡术后2 个月,复查冠状动脉CTA,证实桥血管及吻合口显影良好(图1h,1i)｡

3 讨论

颈动脉粥样硬化性狭窄是CABG 治疗后发生缺血性卒中的独立危险因素[17],且合并颈动脉粥样硬化性狭窄的冠心病患者,其CABG 治疗后卒中风险明显增高[3]｡研究表明,接受CABG 治疗的患者中,对于无颈动脉病变者,其卒中发生率为2% ;对于严重狭窄但无症状者,其卒中发生率可达3% ;对于双侧颈动脉病变者,其卒中发生率接近5% ;而对于伴颈动脉闭塞者,其卒中发生率可高达7% ～11% [18]｡

目前,颈动脉病变的外科治疗主要包括CEA 和CAS,CEA 在降低和预防卒中风险方面具有积极作用[19]｡近年来,随着介入材料和技术的不断改进和提高,CAS 技术逐渐成为治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的常规手术方式｡相对于CEA 技术,CAS 的风险较低,且能够达到相同的治疗效果[20]｡对于伴有某些特殊情况的高风险患者,如合并左主干等严重冠状动脉狭窄､颈动脉再次手术､颈部放疗､对侧严重颈内动脉病变､颈内动脉远端病变､第2 颈椎水平以上或锁骨水平以下病变､串联病变以及对侧喉麻痹等,CAS 技术可能更为有效､获益更多[19]｡本组7 例患者中,3 例患者采用CEA 技术,3 例采用CAS 技术,其中1 例同时采用CEA + CAS 技术｡

CEA 或CAS 和CABG 是治疗严重颈动脉病变合并冠心病的常见血运重建方法,通过介入或手术技术使原本缺血的脑组织或心肌细胞重新获得血液供应,因此,是降低和预防围手术期卒中和心肌梗死风险的有效治疗手段｡

对于同时出现冠心病和颈动脉粥样硬化性狭窄患者的治疗,目前争议的焦点主要是同期手术或分期手术｡同期手术是指于同天在一次麻醉下,完成颈动脉及冠状动脉的血运重建;分期手术是指先完成颈动脉或冠状动脉的血运重建,待患者恢复后另择期完成另一处血管病变的血运重建[11]｡目前,尚缺乏临床指南或专家共识对“同期”或“分期”的适应证等情况进行明确或规范｡Cheng 等[12]一项回顾性研究表明,分期手术(CABG + CEA)后心肌梗死发生率高达32. 85% ,围手术期卒中发生率6. 21% ,住院病死率4. 96% ,其中有16. 73% 缺血性卒中和7.87%心肌梗死患者于住院期间死亡｡分期手术治疗冠心病合并颈动脉病变,围手术期卒中､心肌梗死以及病死率明显高于同期手术[11,13]｡有研究对同期手术治疗冠心病合并颈动脉病变者进行探讨,结果显示,同期手术可明显降低和预防围手术期脑血管意外等心脑血管事件的发生[14]｡本研究对7 例患者使用同期手术方案,首先处理颈动脉,然后处理冠状动脉,主要有以下几点考虑[11-14]:(1)患者脑缺血及心绞痛症状明显,频繁发作;(2)影像学检查结果提示颈动脉及冠状动脉均严重狭窄,分期手术间隔期发生心脑血管事件概率高;(3)首先处理颈动脉,体外循环备台状态,一旦出现心脏并发症可迅速开始手术补救,颈动脉血运重建后也可降低CABG中脑缺血的发生概率;(4)一定程度上,同期手术可减少手术及住院总费用｡

脑组织高灌注综合征(hyperperfusion syndrome,HPS)是颈动脉病变术后罕见的并发症,常导致患者神经功能缺失､脑水肿､脑出血,甚至死亡[21]｡慢性脑缺血区脑血管过度扩张和“失自主调节”以及术后脑血流剧增,是导致HPS 的主要原因[22]｡围手术期严格控制血压､及时使用脱水剂是预防HPS 的必要措施｡本组7 例患者未出现HPS,与术中采取持续性脑血流和脑血氧监测､围手术期维持收缩压110 ～130 mmHg 的措施密切相关｡

接受CAS 治疗的颈动脉病变患者,常因颈动脉窦反射出现持续性心动过缓和低血压,通常低血压和心动过缓可自愈[23-24]｡本研究中,2 例患者术后发生低血压,未予特殊治疗,渐自愈｡虽然本组7 例患者均未出现心动过缓,但围手术期生命体征的严密监测､及时药物治疗以及临时起搏器的使用等措施必不可少｡

本研究为单中心､回顾性研究,未设立对照组,例数较少,术后随访时间较短,因此,存在一定的局限性｡经初步分析显示,同期行颈动脉及冠状动脉血运重建术可考虑作为冠心病合并颈动脉粥样硬化性狭窄患者的一种治疗选择,但本组数据仍需其他中心､大样本､长期随访的数据以及随机对照试验进一步验证｡

参考文献 请见原文

中国脑血管病杂志