肾友尿蛋白3 比1 严重？看肾病是否严重与难缠，这5项才重要

周逊 肾内科主任医师

数天前在肾内科病区查病房时，同一病房的才住进院数天的两位女性肾病患者正在谈论自己的病情，笔者刚好听到吴姓女子跟华姓女子说这么一句话“我的尿蛋白有3+，而你的尿蛋白只有1+，我的病情肯定比你严重，你为何还那么担心？”。因为她们都是我的经治患者，笔者对她们两人的病情还是非常清楚的，这个时候笔者接过她们的话题说“不能这比较，你们的病情各有各的特点。肾病尿蛋白少，并不代表病情就轻，尿蛋白高也不代表病情就一定重”。也可以说，你们之间的病情没有可比性，或者说从某一方面来看，吴女士比华女士病情严重与难缠，也可以从另一方面来看，华女士比吴女士病情重与麻烦。

笔者如上说这么多，或者读者并不明白到底是这么一回事。还是先介绍一下她们的病情吧。

吴女士，32岁，已经确诊为“狼疮性肾炎”，病史为2年。病史中有关节痛、发热及面部红斑等表现，既往做过肾穿刺，这一次因自行停服所有药物后再次出现病情变化。入院时查尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量为3.7克、血浆白蛋白27.5g/L、血红蛋白102g/L、血IgG 16.8g/L、血C3 0.56g/L、抗双链DNA抗体滴度明显升高、肝肾功能正常，内生肌酐清除率95ml/min、彩超双肾无明显异常。

华女士，41岁，诊断为“IgA肾病，慢性肾脏病3期”，患者病史已有7年。之前一直在用药治疗，可近3月由于种种原因未吃药也未检查。于数天前感觉不太舒服后，做了检查。入院时测量血压160/100mmHg、检查尿蛋白1+、24小时尿蛋白定量0.81克、血肌酐214.8μmol/L、尿素氮15.22mmol/L、内生肌酐清除率39ml/min、血IgA 3.1g/L、肝功能及血脂均正常、彩超双肾偏小。

单从尿蛋白量上来看，患有狼疮性肾炎的吴女士的尿蛋白明显高于患有IgA肾病的华女士；但从肾功能来看，显然患有IgA肾病的华女士比患有狼疮性肾炎的吴女士严重得多，因为华女士的内生肌酐清除率已经下降至慢性肾脏病3b期的分期标准；从原发病来看，一般认为吴女士的狼疮性肾炎要比华女士的IgA肾病严重与难缠，因为狼疮性肾炎活动期的并发症可导致患者出现严重后果，甚至死亡，而且由于必须长期使用糖皮质激素引起的药物副作用可致残（如严重骨质疏松与股骨头坏死）。因此，正如笔者之前说的，她们两个人的病情也可以说没有可比性，或者说这样比较没有太大意义。

如若真要对不同的肾病患者的病情作一比较与判断，可以从如下这五个方面作一参考。

一.原发病为何种肾病

患者出现尿蛋白升高，或伴有肾功能受损，或已合并有多种并发症等等，都与原发病有关，即原发病为何种肾病？常见的如IgA肾病、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等都属于原发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病与ANCA相关肾炎等都属于继发性肾脏病。通常情况下，继发性肾脏病要比原发性肾脏病严重与难缠。

二.是否容易出现严重并发症

高度水肿的膜性肾病容易并发急性肾损伤及血栓与栓塞性疾病；狼疮性肾炎活动期容易并发急性肾衰竭、狼疮性脑病与狼疮性心肌病；糖尿病肾病容易并发心功能不全、肺部感染及脑血管意外等疾病；等等，这些容易出现严重并发症的肾脏疾病，相对来说是比较严重与难缠的。

三.是否同时有肾小球与小管间质损伤

如系膜增生性肾炎等肾小球疾病，治疗效果差或病史时间长，则可能会影响到小管间质损伤，甚至出现小管间质纤维化，肾小球硬化并小管间质纤维化，则提示病情严重与难缠。如与感染相关的慢性间质性肾炎，主要影响的是小管间质，但当病情进展到一定阶段时，患者的肾小球也会出现广泛硬化，与小管间质纤维化一起，患者肾功能会越来越差，也提示病情严重与难缠。即同时有肾小球与小管间质损伤的肾脏疾病，多提示病情严重与难缠。

四.肾脏的病理类型

病理类型中出现重度系膜增生病变、膜增殖性病变、肾小球与小管间质广泛硬化与纤维化及新月体改变等表述的，多提示病情严重与难缠。而病理中出现肾小球轻微病变、微小病变、轻度系膜增生及局灶节段性病变及小管间质损伤轻等表述的，则提示病情轻及预后好。

五.肾小球滤过率

再就是肾小球滤过率（GFR）或内生肌酐清除率（CCr），它们也能反映肾病患者的病情是否处于严重阶段。GFR/CCr＜15ml/min的慢性肾脏病5期或GFR/CCr介于15—30ml/min之间的慢性肾脏病4期，一定比GFR/CCr≥90ml/min的慢性肾脏病1期或GFR/CCr介于90—60ml/min之间的慢性肾脏病2期来得严重与难缠，而GFR/CCr介于30—60ml/min之间的慢性肾脏病3期，则处于中间水平。

综上所述，不能仅以尿蛋白量多少或尿蛋白的“+”来判断病情是否严重与难缠，如上这五项指标才是最主要的。

与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为作者周逊原创。