医者必备 | 2019ESC急性肺栓塞指南，你需要关注的都在这里
前天，呼吸半月谈第14期如期举办，我给科里的大夫们解读了《2019ESC急性肺栓塞指南》，我讲的是酣畅淋漓，他们听的倒也认真，但我总觉得有些信息的传递可能还需要加强，所以我就以问答的形式做了整理，也算是给他们整理的最直观的解惑答案。
呼吸半月谈第14期
01
我们为什么要重视急性肺栓塞？
肺栓塞，既往被认为是一个‘隐秘的角落’。
作为一名呼吸科医生，我们对肺栓塞的认知程度已大大提升，但由于急性肺栓塞临床表现多种多样，均缺乏特异性，所以我们如何重视都不为过。
一项基于美国和加拿大的死亡原因分析发现[1]，加拿大2000～2020年间肺栓塞相关死亡率呈下降趋势，且在2006年后到达平台期。相比之下，美国肺栓塞相关死亡率在2006年止降反升，且这一现象在青年和中年人群中尤为显著。与此同时，另一项研究对美国1999～2018年间肺栓塞死亡原因进行分析，发现2008年以后肺栓塞死亡率明显升高，并且黑人死亡率升高是白人的两倍以上。
尽管发生这一现象的原因仍不清楚，但以上研究结果提示肺栓塞的预防和治疗任重而道远，正如JAMA2014年发表的社论：肺栓塞百年未解难题。肺栓塞仍需给予持续关注和积极干预[2]。
02
急性肺栓塞的临床表现有哪些？
急性肺栓塞临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，常见的症状有：
不明原因的呼吸困难和气促，尤其在活动后明显，这是急性肺栓塞最多见的症状；
胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；
晕厥，可为急性肺栓塞的唯一或首发症状；
烦躁不安，惊恐甚至濒死感；
咯血，常为小量咯血，大咯血少见；
咳嗽，心悸等，各个病例可以出现以上症状的不同组合，临床上所谓的肺栓塞三联征为同时出现胸痛、咯血、呼吸困难。
03
针对急性肺栓塞诊断流程的优化具体有哪些？
第一，对于临床高度怀疑肺栓塞，或基本可以肯定是肺栓塞的患者，首先要确认该患者的血流动力学是否稳定，然后根据血流动力学情况，分别采取不同的诊断和治疗程序。并且细化了血液动力学不稳定的具体三种情况：心脏骤停、阻塞性休克和持续性低血压，并明确具体定义。
第二，在肺栓塞检测手段方面也做了具体的优化。新版指南特别强调了床旁超声的重要性，呼吸科医生也应具备做床旁超声的能力，而不是仅依靠超声科医生。
第三，非高危、非高度可能的PE优选高敏D-二聚体，并且优化了D-二聚体根据年龄的校正。
04
早期死亡风险的急性PE危险分层具体明确了哪些？
第一，针对血液动力学不稳定的患者，即心脏骤停、阻塞性休克和持续性低血压等高危患者，立即进行再灌注治疗，进而获得血流动力学支持。
第二，面对中危PE患者，即肺栓塞（PESI）Ⅲ-Ⅳ级，或简化肺栓塞严重指数（sPESI）≥1分的患者；或者存在TTE或CTPA提示右心功能不全的患者。对于这类患者，还应评估其右心功能及肌钙蛋白等生物标志物。若右心功能不全，肌钙蛋白也为阳性，则为中高危患者，需进行严密观察，如恶化，考虑补救性再灌注。若仅为右心功能不全或肌钙蛋白阳性，则为中低危患者，可进行单纯的抗凝治疗。
第三，面对低危PE患者，即右心功能正常或肌钙蛋白阴性的患者，若无其他住院原因，以及家庭或社会可支持的，且就医便捷的患者，可出院选择家庭治疗。
05
肺栓塞急性期和延长期抗凝推荐具体有哪些？
第一，在VTE治疗的抗凝药物选择上，NOAC治疗地位逐步提升。NOAC成为中/低危急性VTE 的标准治疗；临床可能性高度或中度可能的肺栓塞，应立即启动抗凝治疗，而无需等待诊断结果。对于适合使用NOACs（阿哌沙班、达比加群酯、艾多沙班、利伐沙班）的患者可初始给与口服抗凝治疗时，推荐使用NOAC，而不是VKA。
第二，具体明确了哪些患者需要延长抗凝。VTE 复发(至少发生一次肺栓塞或DVT)，但不是继发于重大一过性、或可逆危险因素的患者，推荐进行无限期延长抗凝；抗磷脂抗体综合征患者，推荐使用VKA进行无限期延长抗凝；伴有轻微的一过性、或可逆性危险因素；或持续性危险因素的患者；或没有可识别危险因素，应考虑延长抗凝治疗；在完成起始抗凝治疗6个月后，应考虑阿哌沙班(2.5mg bid)或利伐沙班(10mg qd)用于延长抗凝治疗。
第三，明确了肿瘤和妊娠人群的具体抗凝治疗策略。肿瘤相关PE(在完成6个月抗凝治疗后)应考虑延长抗凝，直至肿瘤治愈，或无限期抗凝(Ⅱa)；肿瘤相关PE，前6个月应考虑体重调整的皮下注射LMWH，优于VKA(Ⅱa)；除外消化道肿瘤患者，可考虑艾多沙班、利伐沙班作为LMWH皮下注射的替代药物(Ⅱa)。针对妊娠患者，大多数血液动力学稳定的妊娠期PE患者，推荐基于孕早期体重给予固定剂量的LMWH。妊娠期或哺乳期不推荐使用NOAC。
06
肺栓塞救治多学科团队的意义和优势有哪些？
第一，可以增强各个临床科室，尤其是之前对肺栓塞忽视的科室，对肺栓塞的认识。
第二，有利于各个科室间相互协作，信息共享，提高救治效率。
第三，特别是对高危肺栓塞患者的救治，提升了反应迅速，大大降低死亡率。
关于肺栓塞，作为一个呼吸科的大夫，提升我们共同的认知任重而道远，愿我做的每一步能够推动一点点你我的共同进步，我们共同努力，呼吸与共。