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早上的太阳

前天,呼吸半月谈第14期如期举办,我给科里的大夫们解读了《2019ESC急性肺栓塞指南》,我讲的是酣畅淋漓,他们听的倒也认真,但我总觉得有些信息的传递可能还需要加强,所以我就以问答的形式做了整理,也算是给他们整理的最直观的解惑答案。

呼吸半月谈第14期

01

我们为什么要重视急性肺栓塞?

肺栓塞,既往被认为是一个‘隐秘的角落’。

作为一名呼吸科医生,我们对肺栓塞的认知程度已大大提升,但由于急性肺栓塞临床表现多种多样,均缺乏特异性,所以我们如何重视都不为过。

一项基于美国和加拿大的死亡原因分析发现[1],加拿大2000~2020年间肺栓塞相关死亡率呈下降趋势,且在2006年后到达平台期。相比之下,美国肺栓塞相关死亡率在2006年止降反升,且这一现象在青年和中年人群中尤为显著。与此同时,另一项研究对美国1999~2018年间肺栓塞死亡原因进行分析,发现2008年以后肺栓塞死亡率明显升高,并且黑人死亡率升高是白人的两倍以上。

尽管发生这一现象的原因仍不清楚,但以上研究结果提示肺栓塞的预防和治疗任重而道远,正如JAMA2014年发表的社论:肺栓塞百年未解难题。肺栓塞仍需给予持续关注和积极干预[2]

02

急性肺栓塞的临床表现有哪些?

急性肺栓塞临床表现多种多样,均缺乏特异性,容易被忽视或误诊,常见的症状有:

不明原因的呼吸困难和气促,尤其在活动后明显,这是急性肺栓塞最多见的症状;

胸痛,包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛;

晕厥,可为急性肺栓塞的唯一或首发症状;

烦躁不安,惊恐甚至濒死感;

咯血,常为小量咯血,大咯血少见;

咳嗽,心悸等,各个病例可以出现以上症状的不同组合,临床上所谓的肺栓塞三联征为同时出现胸痛、咯血、呼吸困难。

03

针对急性肺栓塞诊断流程的优化具体有哪些?

第一,对于临床高度怀疑肺栓塞,或基本可以肯定是肺栓塞的患者,首先要确认该患者的血流动力学是否稳定,然后根据血流动力学情况,分别采取不同的诊断和治疗程序。并且细化了血液动力学不稳定的具体三种情况:心脏骤停、阻塞性休克和持续性低血压,并明确具体定义。

第二,在肺栓塞检测手段方面也做了具体的优化。新版指南特别强调了床旁超声的重要性,呼吸科医生也应具备做床旁超声的能力,而不是仅依靠超声科医生

第三,非高危、非高度可能的PE优选高敏D-二聚体,并且优化了D-二聚体根据年龄的校正。

04

早期死亡风险的急性PE危险分层具体明确了哪些?

第一,针对血液动力学不稳定的患者,即心脏骤停、阻塞性休克和持续性低血压等高危患者,立即进行再灌注治疗,进而获得血流动力学支持。

第二,面对中危PE患者,即肺栓塞(PESI)Ⅲ-Ⅳ级,或简化肺栓塞严重指数(sPESI)≥1分的患者;或者存在TTE或CTPA提示右心功能不全的患者。对于这类患者,还应评估其右心功能及肌钙蛋白等生物标志物。若右心功能不全,肌钙蛋白也为阳性,则为中高危患者,需进行严密观察,如恶化,考虑补救性再灌注。若仅为右心功能不全或肌钙蛋白阳性,则为中低危患者,可进行单纯的抗凝治疗。

第三,面对低危PE患者,即右心功能正常或肌钙蛋白阴性的患者,若无其他住院原因,以及家庭或社会可支持的,且就医便捷的患者,可出院选择家庭治疗。

05

肺栓塞急性期和延长期抗凝推荐具体有哪些?

第一,在VTE治疗的抗凝药物选择上,NOAC治疗地位逐步提升。NOAC成为中/低危急性VTE 的标准治疗;临床可能性高度或中度可能的肺栓塞,应立即启动抗凝治疗,而无需等待诊断结果。对于适合使用NOACs(阿哌沙班、达比加群酯、艾多沙班、利伐沙班)的患者可初始给与口服抗凝治疗时,推荐使用NOAC,而不是VKA。

第二,具体明确了哪些患者需要延长抗凝。VTE 复发(至少发生一次肺栓塞或DVT),但不是继发于重大一过性、或可逆危险因素的患者,推荐进行无限期延长抗凝;抗磷脂抗体综合征患者,推荐使用VKA进行无限期延长抗凝;伴有轻微的一过性、或可逆性危险因素;或持续性危险因素的患者;或没有可识别危险因素,应考虑延长抗凝治疗;在完成起始抗凝治疗6个月后,应考虑阿哌沙班(2.5mg bid)或利伐沙班(10mg qd)用于延长抗凝治疗。

第三,明确了肿瘤和妊娠人群的具体抗凝治疗策略。肿瘤相关PE(在完成6个月抗凝治疗后)应考虑延长抗凝,直至肿瘤治愈,或无限期抗凝(Ⅱa);肿瘤相关PE,前6个月应考虑体重调整的皮下注射LMWH,优于VKA(Ⅱa);除外消化道肿瘤患者,可考虑艾多沙班、利伐沙班作为LMWH皮下注射的替代药物(Ⅱa)。针对妊娠患者,大多数血液动力学稳定的妊娠期PE患者,推荐基于孕早期体重给予固定剂量的LMWH。妊娠期或哺乳期不推荐使用NOAC。

06

肺栓塞救治多学科团队的意义和优势有哪些?

第一,可以增强各个临床科室,尤其是之前对肺栓塞忽视的科室,对肺栓塞的认识。

第二,有利于各个科室间相互协作,信息共享,提高救治效率。

第三,特别是对高危肺栓塞患者的救治,提升了反应迅速,大大降低死亡率。

关于肺栓塞,作为一个呼吸科的大夫,提升我们共同的认知任重而道远,愿我做的每一步能够推动一点点你我的共同进步,我们共同努力,呼吸与共。

部分内容转自:
“2018年中国肺血栓栓塞诊治与预防指南 
国际循环:【年度盘点】荆志成教授:2020年度之肺栓塞大大事记。作者:国际循环;
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