腹部外科解剖学-4-食管-解剖

食道是一个25厘米长，2厘米宽的肌肉导管，有三个解剖区域：颈部，胸部和腹部。 从手术的角度来看，食管可根据气管分叉分为近端和远端段（Skandalakis等，2004）。

食道呈现三个凹痕（Lerut等，2011）：

·食管上括约肌，位于切牙15-17厘米处。 食管上括约肌是真正的解剖括约肌，以环咽肌为代表。

·位于左主支气管和主动脉弓位于距切牙25厘米处的压痕。

·位于切牙38-40厘米处的食管下括约肌是一个生理性括约肌，以高压区为代表。

表2

根据TNM分期手册对食道进行解剖分割（Edge et al。，2010）

根据TNM分期手册第7版，食管胃交界处和胃近端5厘米与食管癌属于同一类（Edge等，2010）。

图 37. 食管解剖部位的示意图及其与周围结构的关系：A - 颈椎，B - 上胸椎，C - 中胸，D - 下胸，和 - E - 腹部食管。 1 - 奇静脉，2 - 右下肺静脉。 A + B =食管上段，C =食管中段，D + E =食管下段（图片由IN提供）。

在西方文献中，食管胃交界处的癌症根据Siewert的分类进行划分（RüdigerSiewert等，2000）：

·I型：癌症的中心位于食管胃交界处近端5厘米至1厘米的范围内。

·II型：癌症，其中心位于距离食管胃交界处远2 cm处1 cm处。

·III型：癌症，其中心位于食管胃交界处远端2 cm至5 cm范围内。

根据Nishi的分类，日本文献将食管胃交界处定义为肿瘤，肿瘤的中心位于食管胃交界处近端和远端2厘米处（日本食管协会，2009）。因此，腹部食道的癌症包括在食管胃交界的癌症中。

食道的腹节长1.5-2.5厘米。将门牙作为解剖标志，心脏口位于44厘米的平均距离。腹部食管的上限由其膈肌裂孔表示，投射在T10椎骨的水平。腹部食管的下限位于食管胃交界处或心脏口处。心脏口的解剖学投影在第七肋骨软骨的前面并且在T11椎骨的后面。在管腔内，食管胃交界处标有Z线，食管粘膜与胃粘膜突然改变（Negoi等，2010）。

腹部食管与膈肌的解剖学关系

膈肌的食管裂孔与胸膜上部具有密切的解剖关系，中间的食管膜和腹膜下部。

图 38. 食管裂孔的示意图：1 - 纵隔胸膜，2 - 胸内筋膜，3 - 横膈膜，4 - 腹内或横筋膜，5 - 膈膜下表面的腹膜腹膜，6 - Laimer-Bertelli的食管食管膜，7 - Z线（IN）。

Laimer-Bertelli的食管动脉膜继续从膈肌的下表面进行腹腔内横筋膜。该食管食管膜具有上升和下降的薄层。上行椎板具有截锥形状，并且在横膈膜上方2cm处周向环绕食道。下行椎板围绕腹部食道。这种解剖结构在患有裂孔疝的患者中失去其功能。食管动脉膜的主要功能是密封食管裂孔，保持胸腔和腹部之间的压力差，同时尊重呼吸过程中的活动性。

预防解剖机制

胃食管反流

有多种生理机制阻止胃内容物回流到远端食管，任何改变都会导致慢性食管炎，其后果是肠上皮化生或Barrett食管。这些机制是：

·腹部食管的长度。因此，所有抗反流手术的关键因素是将3-4厘米的食管恢复到腹部（Lerut等，2011）。

·食管与膈肌的解剖关系，膈肌压迫食管，起食管下括约肌的作用。

·心脏口的倾斜配置。

·His的急性角度和粘膜褶皱由心脏缺口决定。

·心脏切口上的胃斜肌分布。

解剖学关系

·前部：前迷走神经干，腹膜和肝左叶。

·后部：后迷走神经干，膈肌支柱，中间弓状韧带，膈肌主动脉裂孔和降主动脉。

·右侧：肝左叶。

腹膜覆盖腹部食道的前侧和左侧。从食道的右侧，腹膜形成肝脏食管韧带，这是小网膜的一部分。

血管供应

动脉

·左胃动脉，来自腹腔动脉。从它的凸起，腹部食道的前壁和右壁的心脏 - 食管动脉分支。

·短胃动脉，从脾动脉分支出来。

·左下膈动脉，从腹主动脉出现。

供应动脉的食管分支进入食管壁并形成丰富的粘膜下网络，其允许在器官手术动员后长距离存活。

腹腔动脉是腹主动脉的第一个内脏分支，位于中间弓形韧带的正下方，位于T12椎骨的水平。在1厘米的短片段后，它分成三个分支：左胃，肝总动脉和脾动脉。它的两侧是两个交感神经的半月神经节。

静脉

腹部食管是重要的内脏门 - 全身吻合的位置。胃粘膜下层具有静脉网络，靠近胃食管连接处，穿过肌层粘膜。在粘膜中，这些静脉形成平行垂直线丛 - 一个“栅栏区”，在胃食管连接处上方，它们穿过肌层粘膜以再次富集粘膜下层。来自粘膜胃食管丛的血液排出：

·下，通过左胃静脉进入门静脉（优先引流方式）。

·优先通过左下膈静脉进入下腔静脉。上升，通过食道静脉，血液流入半奇和奇静脉，并从这里进入上腔静脉。

当门静脉血流出现障碍时，门静脉高压会使血流通过粘膜食管胃静脉丛转移至上腔静脉，从而引起食管静脉曲张。

淋巴系统

淋巴毛细血管形成丰富的粘膜下网络，伴有食道淋巴的纵向流动。需要注意的是，食管没有节段性淋巴引流，任何肿瘤都可以转移至上淋巴结，对于较低的食管肿瘤，频率高达30％。

淋巴流是双向的，颅骨和尾部的，并且食道收缩性有利于该方向。淋巴毛细血管进入粘膜下层的纵向过程可以解释癌细胞的轴向扩散，在区域淋巴结转移之前长距离进入食管壁。气管分叉代表淋巴引流的分水岭，从上食道引流到气管旁和颈淋巴结，并从分叉下方的分叉进入下纵隔和腹腔淋巴结（Lerut等，2011）。

腹部食管的淋巴管排出：

·左胃再进入腹腔淋巴结。

·下膈淋巴结。

图 39. 210例食管癌切除术中阳性淋巴结率与肿瘤定位相关，后纵隔和腹部广泛淋巴结清扫[改编后（Akiyama等，1981）]。

值得注意的是，中胸段食管直接引流至胸导管，尸检研究报告的频率高达43％（Broering，Walter和Halata，2009; Lerut等，2011）。

表 3

食道淋巴结站（Broering，Walter和Halata，2009; Japan Esophageal Society，2009; Edge et al。，2010）

图 40. 根据美国癌症联合委员会（AJCC）的食管淋巴结站的示意图，前视图[图片由西蒙律学院重新绘制的图像（Law，2011）]。

图 41. 根据美国癌症联合委员会（AJCC）的食管淋巴结站的示意图，侧视图[图片由西蒙法学院重新绘制的图像（Law，2011）]。

图 42. 根据日本食管病学会的食道淋巴结站的示意图。 标准纵隔淋巴结切除术（BI）被定义为腹腔镜下淋巴结切除术[图片由西蒙法学院重新绘制的图像（Law，2011）]。

图 43. 根据日本食管病学会的食道淋巴结站的示意图。 扩展的纵隔淋巴结切除术（BII）被定义为沿右喉复发神经和右气管旁区域的BI加上纵隔组[图像重新绘制来自Simon Law（Law，2011）]。

图 44. 根据日本食管病学会的食道淋巴结站的示意图。 完全纵隔淋巴结切除术（BIII）定义为BII加左喉复发神经，包括左侧气管旁和主动脉旁区域。 三区淋巴结包括：（1）腹腔，腹腔淋巴结; （2）纵隔，完全纵隔清除（BIII）和（3）双侧颈部淋巴结[图像重新绘制IN来自Simon Law（Law，2011）]。

表 4

淋巴结根据与食道的距离进行分层（Lerut等，2011）

表 5

根据纵隔和腹部淋巴结的参与，无论颈淋巴结转移如何，两场野外淋巴结切除术患者的5年生存率[改编自（Akiyama H.，Tsurumaru M.，Ono Y.，Udagawa H.） ，1991）]

图 45. 解剖尸检模型揭示下食管旁淋巴结（1）（根据日本分类的110站或根据AJCC分期的8L）。 2 - 左迷走神经，3 - 下胸段食道（图片由SH，IN提供）。

神经

腹部食管的副交感神经支配是通过两个，前部和后部迷走神经干。

交感神经纤维来自腹腔神经丛。 它们到达左胃和左下膈动脉的动脉周围神经丛上的食道。

图 46. 解剖尸体模型显示下胸段食道进入后纵隔（1）。 2 - 下行胸主动脉，3 - 左迷走神经，4 - 右下心腔下方的下腔静脉（图片由SH，IN提供）。

参考：Surgical Anatomy of the Abdomen