咳嗽、咳痰的病因与用药选择

今天谈一下咳嗽的病因以及临床用药应该如何选择。

首先要明确的一点，咳嗽只是个症状，并不是疾病。

凡是呼吸器官，包括咽喉、气管、支气管、肺泡、胸膜产生的一切病变，包括急性、慢性、结核、肿瘤等都会产生毒素和分泌物，这些分泌物刺激呼吸道粘膜，就会产生咳嗽的反射动作，平时咱们不小心吸入粉尘和其他异物，同样也会引起咳嗽动作。

那么咳嗽的目的，是通过气管的快速收缩舒张，把附着在呼吸道的分泌物排出来，是一个保护行为。

咳嗽时，咳出来的东西，就是痰。痰量的多少、稀薄还是粘稠、白痰还是黄痰是临床上诊断的重要依据。

肺结核、急性支气管炎，大叶性肺炎的早期，痰量很少，而慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核晚期，痰量很多。痰量的多少，可以作为临床上病程长短的一个依据。

痰的颜色，从白到黄，证明疾病在加重。正常人的痰是无色清亮或者是灰白色的稀痰，白色的黏痰一般是轻度的呼吸道炎症和大叶性肺炎的初期，这个阶段感染是比较轻的，有些患者虽然病情持续比较久，但并不会进一步加重。

再进一步，痰的颜色是发黄的，这个时候呼吸道的炎症是比较重的，同时可能有肺部感染，临床上多见于慢性支气管炎、肺结核中期。

痰的颜色是黄绿色，一般是慢性支气管炎合并其他感染，以及急性肺脓肿，肺泡有化脓的倾向。

痰如果是粉红色的，这种痰跟泡沫一样，一般是急性肺水肿、急性心力衰竭、以及肺癌中晚期的症状。如果连续一段时间痰都是粉红色的，一定要重视，第一时间去检查，尤其是40岁以上的人群。

咳嗽是人体的一个保护行为，所以临床上用药，就不能一味止咳，需要通过辩证，搞清楚咳嗽背后的原因，来针对性的治疗。

有些情况下，咳嗽剧烈的时候，会引起人体面部充血、头晕、恶心、呕吐、耳鸣这些不适症状，为了减轻咳嗽带来的不适，就可以在治疗原发病的基础上，适当的选用止咳药。

这类止咳药主要分为三类：

第一类是镇咳药，主要是作用于咳嗽中枢，通过神经功能来达到止咳的目的。这类药的副作用是能够抑制呼吸道的舒张收缩，所以对于临床痰多粘稠的患者不应该使用这一类药，等疾病后期痰量很少，或者是干咳无痰的时候才是应用时机。

这一类药主要有半夏、杏仁、百部、贝母。这里重点谈一下半夏。半夏在镇咳的同时，也有很好的祛痰、促进痰液排出的作用。但如果用炮制后的半夏，祛痰的效果几乎没有，仅有一定的镇咳作用。

第二类是祛痰止咳药。咳嗽的意义就是为了把痰排出来，现在用祛痰药把痰液稀释开以及促进痰排出，痰少了，那么咳嗽自然会停止。

重点讲两味药。远志和桔梗，远志化痰祛痰这一功效，现在用的很少，实际上远志的化痰作用比大部分常用的化痰药效果都好，临床上只要是痰液粘稠、不容易咳出来的，都可以加远志这味药。

桔梗，很多人的观点是这味药载药上行，把药力输送到上焦，这个说法是没有任何意义的，桔梗的主要作用第一是清热、第二是化痰，临床上主要适用于急性咽喉炎和痰液发黄粘稠的病症。

具体的药理作用：这一类药能刺激胃粘膜，引起轻度恶心，从而发射性的增加支气管分泌量，黏附在呼吸道的痰被稀释开，这样就能咳出来了。

除了远志和桔梗、紫菀、前胡、白芥子这几味药也有明确的祛痰作用，在药理上都是类似的。

茯苓这味药也有一定的祛痰作用，茯苓什么时候能用呢？就是患者的痰很稀薄、但量很大，有一个词来形容，叫痰液冷清，这个时候可以用茯苓，比如苓桂术甘汤这个方剂，就可以治疗痰液冷清。

这里茯苓的药理作用，是通过抑制腺体的水分的分泌，抑制支气管腺体水分的分泌，从而减少痰液的量。

对于脾胃功能虚弱患者的水湿潴留，苓桂术甘汤是首选方剂，茯苓通过抑制胃液的分泌，特别是水分的分泌，让水液不再增多，同时桂枝白术能够加强脾胃的运动，把潴留的水分输送到肠道里去，以此达到健脾利湿的功效。

这一点对于那些口水很多的患者同样也适用，这也是茯苓利水渗湿作用的一个主要体现。

第三类药主要适用于咳嗽伴随着气喘症。

更具体的来说，这类药的主要功效，并不是止咳，而是平喘。所谓的喘证，是因为剧烈咳嗽或者是其他因素导致支气管快速的舒张收缩，最后支气管收缩到极致，舒张不开了，处于痉挛紧绷的状态。这个时候气道是变窄的，每次进出的空气少了，就通过加快呼吸频率的方式来维持氧气的供应，表现出来就是喘症。

这一类药通过解除呼吸道的痉挛状态，恢复气管的正常舒张收缩，空气的出入通道被打开了，喘症也自然平息。

这类平喘药主要有两味，第一是麻黄，麻黄平喘，这一点现在是大家公认的，麻黄汤的主证“无汗而喘”这一点也很明确。

第二味药就是苦参，苦参的同样具有非常好的平喘效果，但副作用要比麻黄小，不会引起神经异常兴奋，这一点临床上应用的并不多，那么关于苦参的临床应用，咱们明天再细讲。

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