“细辛不过钱”大家怎么看

导读:“细辛不过钱”的说法流传已久,《药典》中也如是说,以致成为一些临床医生不愿逾越的沟壑,这从以往读者的评论中就能发现。细辛到底能不能过钱?什么时候用不能过钱,什么时候用需要大剂量?什么时候用散、什么时候用汤?什么时候不能用?小编找来各种专家观点,试图解读细辛的临床用法。

细辛用到15克,大家对此看法不一。现摘录部分评论如下:

@cleaner

最后一方细辛用到15g,不怕有危险吗,细辛——细心,药名就告诉医生要细心,小心药量大中毒。

@空谷藏峰

细辛不过钱是指散剂,取其气,对于煎剂用15克不用担心,取其味。

@张Wall

根据医疗事故鉴定法规,患者起诉服药后不适,无超量为个体反应,超量为4级医疗事故,轻度器官损伤为3级,中度损伤为2級,重度或死亡为1级。用药剂量红线:不能超过《中国药典》规定的剂量,否则赔死你!

@健康阳光

细辛的功效,与量大量小,同煎和后入有着十二万分的关系。

@江河湖海冰冰淼

细辛为《本经》上品,无毒。我感觉这个细辛就像麝香一样,虽是无毒,但是力气太大了。所以细辛才被说有毒。没病的人当然不能随便吃,但是有病的人这就是良药。不能说从有毒无毒来论药,治病纠偏,所以药物也是偏的。

@路亮ལུའུ་ལང།

不错,细辛是该细心。请对细辛敏感的同志细心查阅一下不过钱的来龙去脉,不要因为误解束缚了脚步。

可见,在中医学界内,对如何使用细辛还没有共同的认识。毕竟《中国药典》里,细辛用法与用量:“1~3g,散剂每次服0.5~1g,外用适量 ”的规定无法让人忽视。中医学子如何用细辛?谁来指教一下?

各种中医古籍中对细辛的记载和描述,不用在此重复,大家可以尽情去查找。但中医治病,如临深渊,如履薄冰,不可不慎;以下出现的都是当代医家的观点,供大家参考。


细辛重剂应用探讨

作者:仝小林

细辛首载于《神农本草经》,其性辛温发散,功能解表散寒,祛风止痛,宣通鼻窍,温肺化饮。自宋代陈承等人以来,“细辛不过钱”之说影响甚广,现在《药典》规定的细辛用量也是在3克以下。事实上,大剂量细辛挽救沉疴,缓解剧痛,起病人于垂危的经验屡有报道。

细辛不过钱之考辨

张仲景之《伤寒杂病论》中,有13个方子的细辛用量在2两以上,最大量见于乌梅丸为6两,但未提及不良反应问题。宋朝陈承的《本草别说》,首次提出限量问题:“细辛若单用末,不可过半钱(编者按:本文中缺“匕”),多则气闭塞不通者死。”这可能与宋朝用散剂有关,后人又误传为“细辛不过钱”,忽视了陈承之说有两个基本的前提,即“单用”和“用末”。

用末:即今之散剂,而不是汤剂或其他剂型。现代临床大量报道,用细辛10克、15克、20克,甚至60克或更多,治疗各种疑难杂症屡起沉疴,证明细辛可以大量使用且安全有效,然多为复方汤剂使用。“用末”与“水煎”是有很大差别的,用药剂量截然不同。细辛主含挥发油,在同样剂量情况下,根中黄樟醚含量分别是全草煎煮10分钟、20分钟、30分钟的4倍、12倍和50倍。黄樟醚在高温下易被破坏,煎煮30分钟后,其含量仅存原药材的2%,此浓度已不足以产生毒性。这就是细辛在汤剂中用量较大,且安全无毒副作用的主要原因。

单用:即单味药物使用,而不是配伍应用。查古今方剂,细辛很少单用末,多配伍使用且入煎剂。如张锡纯在麻黄附子细辛汤中指出,细辛“二钱非不可用”。特别是汤剂,在高温煎煮过程中,许多药物的毒性成分遭到破坏而失去活性。清代陈士铎指出,细辛“只可少用,而不可多用;亦只可共用,而不能独用。多则气耗而病增,独用则气尽而命丧”。提示细辛单用、独用时要特别谨慎,不可贸然多用。

如果舍弃了“用末”和“单用”,那么,细辛“不过半钱”就失去了本来意义;而不管用法,均拘泥于古训,一概予以限量,也是不对的。

细辛毒性正确认识

细辛的毒性到底如何?现代药理研究发现,细辛含挥发油2.7%~3.0%,其中药用有效成分主要是甲基丁香酚(占60%),有毒成分是黄樟醚(占8%)。如果单以细辛研末冲服,用量仅4~5克即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。但若用作汤剂,因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚,所以经煎煮30分钟后,黄樟醚含量大大下降,不足以引起中毒。故而,为达到治疗疾病的目的,可以在一定程度上加大细辛的用量。

影响细辛用量的因素

煎煮时间:细辛的有效成分为挥发油,细辛煎煮5、10、20、30、60分钟,挥发油损失率分别是30%、38%、55%、66%、74%,随着煎煮时间延长,挥发油损失增加。

药用部位:传统药用部位是根,可见“不可过半钱”是用其根,而现代临床则是用其全草。研究表明,细辛各部位所含挥发油含量是根>全草>叶,黄樟醚含量也是根>全草>叶,且细辛挥发油90%以上存在于根系中。

品种来源:历代以华细辛为正品细辛。但在实际工作中,各地常以细辛属其他一些植物入药,如大花细辛、花叶细辛、圆叶细辛等,其挥发油含量基本都低于正品。鉴于细辛的有效成分和毒性成分主要来自挥发油,使用这些非正品,可以说是形成细辛用量差异的重要原因之一。

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应用指征

绝大多数情况下,细辛用于寒证。热证用细辛时,须与寒凉药同用,且药量要轻。

吉林高凤兰认为,“有故无殒”。临证时确实为阴寒重证及痛甚者,可大量使用细辛。并注意地域、季节、体质强弱,以及机体对药物耐受性等情况,灵活调整用量。

武汉许国振认为,细辛温经止痛,治疗痛证、痹证等时,可超大剂量应用。而用以治疗表证时,宜按常规剂量应用。

老中医刘沛然的经验:细辛辛温,入肺、肾二经,可通脉络、疗死肌、顽痹等,另外还可用于偏寒、偏冷之冷疾、冷痹、冷风、冷癖、痰饮等症,此皆是认症定药之关键。

配伍使用

应用细辛不仅要以辨证为依据,还宜伍酸寒或咸寒之品,以缓解其不良反应。有报告伍用白芍、甘草,白芍滋阴以和细辛之辛烈,甘草“调和诸药而解百毒”。

《本草正义》载细辛“能散浮热”,于清热药中佐入细辛,可升阳散火,开泄其郁,解其表邪,有“火郁发之”之意。

细辛很少单用,而应与其他药配伍使用,不仅能降低毒性,还能增强药效。明代倪朱谟言:细辛,佐姜、桂能驱脏腑之寒,佐附子能散诸疾之冷,佐独活能除少阴头痛,佐荆、防能散诸经之风,佐芩、连、菊、薄又能治风火齿痛而散诸郁热最验也。细辛若用于热证,则必须伍寒凉药,且用量宜轻。

清代陈士铎言:细辛气清不浊,善降浊气而升清气,所以治头痛如神也。但味辛而性散,必佐之以补血之药,使气得血不散也。

用药剂量

细辛作丸散剂直接吞服,应牢记“细辛不过钱”之警语,以确保用药安全;用作汤剂时则无此限制,如治疗风寒湿痹时,可用至30克。但宜久煎,时间以30~60分钟为宜,还可采取煎浓汁少量频服的方法。临床可根据病人体质、病情,以及煎服法,加大用量。

有临床观察认为,细辛用至6~15克为安全剂量,超过20克会产生心悸等副作用。

河北刘兴武临床体会,只有将治疗风寒痹痛、外寒内饮、溢饮、支饮、冷哮等方剂中的细辛用量上升到9克,疗效才会显著;若据病渐增至15克,则疗效更著。

河南毛进军临床体会,细辛按经方用法,应以复方入药,煎汤使用,非常安全。当和干姜为伍时,即使用15克或者再大一些都可以。如用细辛走上焦,可以从少量开始,逐渐加量。如治疗风寒湿痹、顽痰痼疾时,细辛之量须在30克以上,疗效方显。

四川萧泽民认为,细辛能通阳气、消散寒结,对久病邪实之寒性泄泻、喘、咳必用,一般用8~10克,对风寒入侵阳气未虚者用6克左右,阴虚火旺者应慎用。有些病人服药后有烘热感、口干等不良反应,若配伍滋阴之品可自行消除。细辛对肾脏有一定毒性,故肾功能不全者应掌握剂量,中病即止。细辛入丸、散剂,每日用量以0.5~1克为宜,且不宜久服。对寒湿痛痹较甚、体壮,服少量细辛疗效不佳者,可大胆应用之,不必拘谨;而对于阴虚内热、体弱多病、肾功能减退者,不论散剂、煎剂,皆应慎用。

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天津金梦贤在临床中一直按着同等分量使用,例如小青龙汤的干姜、细辛、五味子和当归四逆汤的当归、芍药、细辛,都是相同的分量,这样疗效较好。如果把细辛减量,疗效就差。在治疗外伤性截瘫和手足冻伤之患者,身体强壮无其他内伤疾病,有时用至一两。

应用禁忌

刘沛然在《细辛与临床》中提出了6条慎用细辛的情况:①劳痰失血非所宜,反能引血化热。②寒化口渴者慎用,外感风寒已解或未解口渴亦慎用。③目疾胬肉有障翳者,赤白膜肤皆不用(注:眼暗不明泪出者,眦赤者多用之)。④衄血、溺血、便血,及咯、喀、呕、吐血皆不用。⑤久病阴虚灼热,非所宜。⑥凡病内热火盛及气虚、血虚、阴虚,并慎之。

清代凌奂说,凡病内热及火升炎上,上盛下虚,气虚有汗,血虚头痛,阴虚咳嗽,法皆禁用。即入风药,亦不可过5分,服过一钱,使人闷绝,因其气厚而性烈耳。恶黄芪、狼毒、山茱萸,忌生菜,畏硝石、滑石,反藜芦。

综合各家的观点,证属阴血虚、气虚、实热等,临床见口渴、汗出、血证等情况,均应慎用或忌用细辛。

延伸阅读

癃闭——再造散法(刘沛然医案)

谷江,男,71岁,1943年6月就诊。因外出被雨淋,体表恶寒,随即小便闭。夙质体弱,面暗黄,下肢浮肿,时方6月,着衣重裹,无汗,不欲食饮。气壅咳嗽,舌体薄,质淡,薄白苔,肢凉,脉细紧。年老感淫邪客肺,邪不解,肺失清肃,夙质阴液亏虚,阴阳不相营运,肾气被侮,气化不及州都,关津不利,尿闭。此中馁客忤,玄府不得交通,肺气不宣,州府不利。

仿再造散法拟方:红人参15克,麻黄10克,黄芪15克,桂枝12克,杏仁18克,细辛(后入)15克,附子3克,甘草10克,葱根寸许,鲜姜20片。一剂汗出,尿亦下,通阳而愈。(编者按:原文未说明后下细辛之后的煎煮时间)

本案利用细辛能“利水道”,重用治疗癃闭。所用方剂为麻黄附子细辛汤加味,刘沛然喜欢用该方加减治疗伤寒之少阴证,寒邪在肾经。以麻黄发其表寒,附子驱其里寒,细辛降其阴邪。并疗风冷腰痛,风冷头痛,慢性寒喘及阴缩(睾丸上吊)等。

重用细辛治顽固性头痛(病历摘要)

易某,女,40岁,2009年6月初诊。因间断头痛20余年就诊。其间患者间断发作头痛,近日头痛频繁,持续时间渐长。头颅CT等检查未发现异常。刻下症见:头痛,畏寒,眠差,经期前后乳房疼痛,纳可,二便调,舌暗,舌底瘀滞,脉沉细弱。西医诊断:头痛原因待查。中医诊断:头痛。中医辨证:寒凝经络,阴血两虚。治法:散寒通经,养阴补血。

处方:细辛30克,制草乌、川草乌各15克(先煎4小时),白芍30克,川桂枝30克,当归15克,莪术9克,桃仁9克,炒枣仁60克,五味子9克,炙甘草15克,葛根30克,生姜18克。

2009年7月二诊:服上方7剂。头痛未作,畏寒已不明显。入睡仍困难,口腔起溃疡两处,口干,便干,纳可,舌淡,脉沉。考虑患者阴虚较明显,对上方大剂鼓动阳气之法耐受较弱,桂枝减量至15克,制草乌、川草乌减量至各9克。考虑患者目前以睡眠不佳为主,炒枣仁加至90克,五味子改为远志30克交通心肾,以失眠治疗为主。

患者头痛20余年,病深年久,头为清窍,邪阻经络,清阳不达,或瘀滞作痛,或不养作痛,总当以通经络为先。大剂量细辛祛络中寒邪,配合莪术、桃仁活血,化久寒所成之瘀。细辛是治疗头痛之佳药,对于无心脏症状者,可以放心应用。故本例虽仅服7剂,药效卓然。(以上摘自《中国中医药报》2010年12月31日)


附:其他医者应用细辛经验

李翰卿的观点:细辛,味辛性温,入肺经、肝经、肾经。功能散寒止痛,镇咳祛痰,温肺化饮,通鼻窍而止泪。主治外感寒邪或寒邪入里或寒而兼湿引起的头痛、面痛、齿痛、身痛,以及咳嗽时发、鼻窍不通、不闻香臭、迎风流泪等症。其主要功能有二:一个是散寒,一个是止痛。散寒,指在表之寒邪,或由表入里之寒邪,而非阳虚所生之内寒;止痛,是指由风寒、风湿引起的头、面、身、腹、齿诸痛而言。由于细辛善于使在表特别是由表入里的寒邪外达,因此,应将其划归辛温解表药类。

在细辛的用量上,古人素有“细辛不过钱”之说,讲义亦规定用量为1.5~3克,但临床每遇有寒邪入里过甚的特殊情况时,可以酌情增加至4.5~9克。临床运用,虽然阴虚、热甚的疾病属于禁忌范围,但也不是绝对的,在里热与表寒相兼出现时,可以大胆使用。如对于阴虚或热盛兼有表寒之头身疼痛、牙痛者,可配合滋阴及清热药用之,如六味地黄汤加细辛,治肾阴虚兼风寒头痛,生石膏与细辛同用,治内火外寒之风火牙痛。

另外,细辛常与附子配伍应用,这是仲景方中治疗寒邪入里过甚,邪伏于阴分的常用药对。如麻黄附子细辛汤中,辛、附与解表药麻黄同用,意在助阳,散寒解表;大黄附子汤,为细辛、附子同大黄配伍,大黄寒下,细辛温散,且有大剂附子温阳相助,用治阴寒内伏、阳气闭郁不通之冷积便秘,效如桴鼓。正如《成方便读·卷一》张秉成所言:“治胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此阴寒成聚,偏着一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致,是以非温不能散其寒,非下不能去其积,故以细辛、附子之辛热善走者搜散之,而后大黄得以行其积也。”(摘自《李翰卿全集》)

朱良春认为:细辛为药中猛悍之品,以温散燥烈为能事,用之得当,则其效立见,临证不可拘泥于前人旧说,当用则用。他在临床运用细辛极为灵活,不但寒饮用之、肾炎初起有类风水者用之、痹证疼痛者亦用之,而口腔溃疡、顽症痼疾如红斑狼疮、湿疹、肿瘤、心动过缓等更是常用之药。

朱老认为只要辨证得当,尽可放心使用,他在汤剂常用细辛10~20g 或以上,但基于细辛的辛香走窜之性甚猛,强调汤剂先煎30分钟 以上,而研末吞服者则以小剂量为宜,为后学者临床运用细辛提供了一个很好的思路。(摘自《成都中医药大学学报》2012年6月“细辛运用的临证思考”,作者陈党红等)

盛国荣认为:细辛辛烈窜透, 功能通阳气、 散寒结, 对肝肾阳虚, 寒湿凝结,或病久虚寒较重的喘咳、泄泻或顽痹病人, 可用较大剂量,一般在15克左右;对风寒外侵而阳气未虚者,用中剂量, 一般6克左右;对体弱阴虚火旺者,则忌用。某些病人服大剂量后,常有烘热、口干等副反应,每可渐渐适应,自行消失。或适当减少其他辛热之品,或伍以白芍等滋阴之味均可。总之, 盛老的用药经验告诉我们,凡属细辛的适应症,投以较大剂量每可收到满意的疗效,而并无“气闭不通致死”之虞。而且,细辛的汤剂与散剂不同,陈承所诫是单用末不可过一钱。但若经水煎后, 其辛烈之性实已大减,故不必拘泥“ 用不过钱”之说。(摘自《上海中医药杂志》1985年5月的细辛“用不过钱”吗—盛国荣教授经验谈,作者柯联才等)

陈登科认为:细辛如果生用,超过1钱,煎煮时间少于30分钟是会有毒性反应,患者常呕吐不止,严重时会危及生命。现在很多人不敢用它治疗疑难杂症,但我们应该重新认识它。我在临床中用细辛最多可达百克,当然这是有条件的。

我认为桂枝通阳络,疏通卫气;白芍通阴络,疏通营血。在需要时,我会用到细辛,它在桂枝芍药之间能打通孙络(最微小的循环系统)。而孙脉布散在全身所有的地方,无所不在。所以,细辛能进入身体的任何地方,是一种非常强大的微循环疏通剂。且细辛辛温,能搜剐孙络里的风寒湿浊、痰饮瘀血浊气等一切不正之气。

基于细辛入孙络的理论,便有了其临床用途:首先是利九窍、明目,可治疗五官各种疾病,如过敏性鼻炎、寒性牙痛、暴盲、视网膜栓塞、弱视、嗅觉丧失等风寒湿、痰饮瘀血阻塞导致的疾病。其次,它能深入脑髓、骨髓,治疗顽固的寒湿瘀血导致的头痛、失眠、帕金森、中风、癫痫、脑血管栓塞、面神经麻痹、三叉神经痛、坐骨神经痛等疾病,也可用于治疗再生障碍性贫血等。再次,它能深入肺泡毛细血管网,把伏饮、痰湿、寒湿等病邪搜刮出来,可治疗咳喘、老慢支等疾病。还有重要的一点,是它能使四肢百骸(所有关节)里的风寒湿浊、痰饮瘀血等病邪从关节里出来,用于治疗风湿痹痛、百节拘挛、脉管炎等疾病。

细辛的作用还有很多,正如《神农本草经》所说:细辛“主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。明目,利九窍。”(本文摘自陈登科在颐仁书院讲课录音内容)

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