前沿资讯 | 脑小血管病总负荷与记忆力下降老年患者之间的谜团
随着MRI检查的临床普及，多种影像学异常改变在老年人群中被发现，如腔隙灶（LAC）、白质高信号（WMH）、血管周围间隙扩大（ePVS）、脑微出血（CMBs）等，这些影像学异常被认为是脑小血管病（CSVD）影像标志物。
这些标志物常常同时出现，有学者认为将这些标志物综合起来更能全面反映脑小血管病变严重程度，因此提出了CSVD总负荷的概念。CSVD病变散在、多发，可以影响到多个与认知功能有关的结构，但CSVD总负荷与认知功能、脑血流量（CBF）下降、脑萎缩发生之间的关系尚不明确，临床上亟待进一步探索。
来自上海同仁医院、上海市普陀区甘泉街道社区卫生服务中心的王结群、吴毅泰团队以“记忆力下降主诉，但既往无卒中事件发作史的患者”作为研究目标，探讨CSVD总负荷与认知功能、CBF、脑萎缩之间的关系。
研究对象与方法
研究团队回顾性纳入2015年12月—2017年12月连续就诊于同济大学附属同济医院神经内科门诊及记忆力减退专病门诊主诉记忆力下降的患者。其中主要纳入标准包括：
①有记忆力下降主诉；
②年龄＞55岁；
③脑血管病危险因素相关病史明确；
④能配合完成神经心理评估、影像学检查；
患者CBF数据来源于CTP图像资料，采用PMA软件计算全脑血流量的灌注图，选择一个头部平均直径位置良好的CTA图像作为标准模板，并在与MRI相对应脑结构的三个层面：半卵圆中心层面（胼胝体上方的一层）、基底节层面（位于侧脑室前、后下部之间的一层）及海马层面，分别勾画感兴趣区（ROI）。
患者的脑萎缩评估方面，采用全脑皮层萎缩量表对多脑叶进行脑叶萎缩评分；采用likert量表对前扣带回、运动皮层、眶额皮层、海马进行萎缩评分；采用后部皮层萎缩量表对后扣带回、楔前叶进行萎缩评分。全脑萎缩评分为以上11个区域的脑萎缩评分总分。同时，还将纳入额叶、顶叶、颞叶、枕叶、海马5个脑区的脑萎缩评分分别进行分析。
结果
通过对患者资料的汇总和统计，结果显示：
1.研究共纳入200例患者，平均年龄69.16±9.44岁，男性99例（49.5%）。各组间MoCA、全脑CBF、额叶CBF、顶叶CBF、枕叶CBF及全脑、额叶、顶叶萎缩评分差异有统计学意义，其余均无统计学意义（表1）。
2.CSVD总负荷与MoCA评分呈负相关（r=-0.202，P=0.004）；与全脑（r=-0.234，P=0.001）、额叶（r=-0.252，P＜0.001）、顶叶（r=-0.253， P＜0.001）、枕叶（r=-0.224，P=0.001）CBF呈负相关，与颞叶、海马CBF无相关性；CSVD总负荷与全脑（r=0.313，P＜0.001）、额叶（r=0.393，P＜0.001）及顶叶（r=0.237，P =0.001）的萎缩评分呈正相关，与颞叶、枕叶及海马的萎缩评分无相关性。
讨论
基于以上研究结果，研究团队认为，既往基于单一CSVD影像学标志物与认知相关的很多研究结论不一，有研究显示WMH、ePVS、CMBs、LAC与认知功能下降相关，也有研究显示这些标志物与认知功能下降无关。
目前，有学者认为脑萎缩也是CSVD的一个影像学特征，但是由于其评分方法尚没有得到广泛验证，因此大部分研究都没有将脑萎缩纳入。
研究团队通过对CSVD总负荷与全脑及各个脑区脑萎缩评分的相关性分析，亦发现CSVD总负荷与额叶、顶叶脑萎缩之间存在相关性。但最近的一项病例对照研究发现，局部脑萎缩仅存在于有认知障碍的CSVD患者，而无认知功能障碍的CSVD与对照组没有显著差异，故这种差异性提示脑萎缩与认知功能损害有关。
研究团队的此次研究发现，CSVD总负荷越高，全脑CBF越低，同时这种灌注的下降，在额叶、顶叶、枕叶更为明显，故CSVD可能更易导致皮层灌注下降，临床仍需进一步的研究与探索。
本次研究综合了WMH、ePVS、LAC、CMBs四种CSVD影像标志物，提示CSVD总负荷能早期预估认知功能下降和CBF下降，可以作为早期认知功能和CBF下降的评定指标。
同时，作者也认为该研究也存在一定的局限性：
①研究仅采用MoCA量表评估患者认知功能，未对患者进行更详细的认知域评估，不能进一步分析CSVD患者认知域损害特征及认知损害与局部脑萎缩的相关性；
②研究采用视觉量表评估脑萎缩，不能精确体现脑萎缩的程度，可能会导致结果有一定偏差；
③研究纳入的样本量较小，CSVD总负荷3～4分的患者比例较低，可能会影响结果的准确度。此外，研究提示CSVD与脑萎缩相关，但本研究纳入人群年纪偏大，其在年轻人群中是否相关有待临床进一步研究，同时需要更精准的CSVD影像标志物研究，去探索不同CSVD影像标志物与CBF、脑萎缩的相关性。